Demande de conversion d'une rente d'incapacité permanente en capital ou en rente réversible sur la tête du conjoint (régime général)

CERFA 12045, demander la conversion d'une rente d'incapacité permanente

Le formulaire CERFA 12045, référencé par l’administration sous l’identifiant DILA R1342, permet à une personne relevant du régime général de la sécurité sociale de demander la conversion d’une rente d’incapacité permanente. Cette demande peut porter sur une conversion en capital ou sur une conversion en rente réversible au bénéfice du conjoint. Le document concerne les situations liées à un accident du travail ou à une maladie professionnelle.

Concrètement, ce formulaire s’adresse à l’assuré qui perçoit déjà une rente d’incapacité permanente et qui souhaite en modifier les modalités, dans le cadre prévu par le Code de la sécurité sociale. La demande doit être adressée à la caisse primaire d’assurance maladie qui verse la rente.

Le titre officiel du formulaire est le suivant : Demande de conversion d'une rente d'incapacité permanente en capital ou en rente réversible sur la tête du conjoint, régime général. Même si l’intitulé administratif peut sembler technique, la logique est simple : il s’agit d’un dossier à utiliser lorsque vous souhaitez faire évoluer la forme de versement de votre rente, sous réserve de remplir les conditions applicables à votre situation.

La version officiellement vérifiée dans les données DILA à la date du 17 octobre 2025 renvoie à la fiche Service-Public.fr dédiée. En pratique, il reste prudent de s’assurer que vous utilisez la version la plus récente du document au moment de votre envoi, surtout si votre caisse vous a transmis des consignes particulières.

À quoi sert précisément ce formulaire

La rente d’incapacité permanente est versée à la suite d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle lorsque l’état de santé de la victime justifie une indemnisation durable. Dans certains cas, la personne bénéficiaire peut demander une conversion.

Le CERFA 12045 sert donc à formaliser cette demande auprès de l’Assurance Maladie. D’après les informations officielles, il permet notamment de solliciter :

• la conversion de la rente en capital,
• ou la conversion en rente réversible sur la tête du conjoint.

Le formulaire reproduit dans la source officielle met surtout en évidence la demande de conversion en rente réversible au bénéfice du conjoint. Il prévoit pour cela des rubriques concernant le demandeur, le conjoint concerné, la date de l’accident du travail ou de la maladie professionnelle, ainsi que le numéro de dossier.

Cette démarche n’est pas un simple courrier libre. Elle suppose de fournir des informations d’état civil précises et des justificatifs adaptés à la situation conjugale, mariage, PACS ou concubinage. L’objectif est de permettre à la caisse d’instruire la demande dans un cadre sécurisé.

Qui peut utiliser le CERFA 12045

Le public visé est celui des particuliers affiliés au régime général de sécurité sociale. Plus précisément, il faut être bénéficiaire d’une rente d’incapacité permanente versée au titre d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle.

La demande concerne donc :

• les assurés déjà titulaires d’une rente d’incapacité permanente,
• les personnes relevant du régime général,
• les assurés souhaitant demander une conversion prévue par les textes applicables.

Le formulaire ne remplace pas l’examen de votre situation par la caisse. Le fait de déposer une demande ne signifie pas automatiquement qu’elle sera acceptée. La CPAM vérifie notamment si les conditions légales et administratives sont réunies.

Dans quelles situations la demande peut être utile

Le recours à ce formulaire peut être envisagé lorsque le bénéficiaire de la rente souhaite adapter la protection apportée par cette indemnisation. La conversion en rente réversible sur la tête du conjoint peut, par exemple, répondre à une volonté d’anticiper les conséquences financières pour le couple. Lorsque la démarche porte sur une conversion en capital, il peut s’agir d’un besoin différent, selon les possibilités ouvertes par les règles applicables.

Chaque situation étant très personnelle, il est recommandé de vérifier le cadre exact sur Service-Public.fr ou directement auprès de la CPAM compétente avant d’envoyer le dossier.

Conditions, portée de la demande et points de vigilance

Une démarche réservée au régime général

Le formulaire vise expressément le régime général de sécurité sociale. Si vous dépendez d’un autre régime, il peut exister un document ou une procédure différente. Ce point doit être vérifié en amont pour éviter un rejet ou une perte de temps.

La rente doit déjà être en cours de service

Le contenu du document montre que la demande s’inscrit dans la gestion d’une rente déjà attribuée. Il ne s’agit pas d’un formulaire de première demande de rente d’incapacité permanente. Le bénéficiaire doit être en mesure d’indiquer le numéro de dossier correspondant et la date de l’accident du travail ou de la maladie professionnelle à l’origine de la rente.

Une attention particulière si la demande porte sur le conjoint

Lorsque la conversion sollicitée concerne une rente réversible au bénéfice du conjoint, l’administration demande des renseignements complets sur la personne concernée. Le terme de conjoint est ici entendu de façon large au regard des pièces listées sur le formulaire, puisqu’il peut s’agir :

• du conjoint marié,
• du partenaire lié par un PACS,
• ou du concubin.

Il faut donc non seulement déclarer l’identité du bénéficiaire de la réversion, mais aussi justifier le lien qui vous unit. C’est un point central du dossier. Un document manquant ou illisible peut ralentir l’instruction.

Les références juridiques mentionnées sur le formulaire

Le document officiel renvoie aux articles L 434-3, R 434-5 et R 434-6 du Code de la sécurité sociale. Ces références encadrent le mécanisme de conversion de la rente d’incapacité permanente. Elles confirment qu’il s’agit d’une procédure juridiquement balisée, et non d’une simple demande gracieuse.

Si votre situation est atypique, séparation en cours, changement d’état civil, doute sur la qualité de bénéficiaire ou question sur les effets de la conversion, il peut être utile de demander des précisions à votre caisse avant de signer.

Ce que la caisse va examiner

Sans préjuger de la décision de la CPAM, le dossier permet en général de vérifier plusieurs éléments :

• l’identité du titulaire de la rente,
• l’existence de la rente et son rattachement à un accident du travail ou une maladie professionnelle,
• la nature exacte de la conversion demandée,
• l’identité du bénéficiaire éventuel de la réversion,
• la cohérence et la validité des pièces justificatives jointes.

Il est conseillé de remplir le formulaire avec le plus grand soin, en reprenant exactement les informations figurant sur vos documents officiels. Une discordance de nom, de date ou de numéro d’immatriculation peut entraîner des demandes complémentaires.

Comment remplir le formulaire CERFA 12045

Renseignements concernant le demandeur

La première partie du document est consacrée au demandeur, c’est-à-dire à la personne qui perçoit la rente d’incapacité permanente. Il convient d’y inscrire :

• le nom et les prénoms, avec le nom de naissance et, le cas échéant, le nom d’usage,
• la date de naissance,
• la nationalité,
• l’adresse,
• le numéro d’immatriculation,
• la date de l’accident du travail ou de la maladie professionnelle,
• le numéro de dossier.

Ces informations permettent à la CPAM d’identifier sans ambiguïté le bénéficiaire de la rente. Il est préférable de recopier les données telles qu’elles apparaissent sur votre attestation de droits, vos courriers de rente ou vos documents d’identité.

Renseignements concernant le conjoint ou le bénéficiaire de la réversion

Le formulaire prévoit ensuite une rubrique pour la personne au bénéfice de laquelle la rente réversible pourrait être mise en place. Il faut y mentionner :

• son nom et ses prénoms,
• sa date de naissance et son lieu de naissance,
• son adresse,
• son numéro d’immatriculation,
• la date du mariage, du PACS ou du concubinage,
• le lieu correspondant, par exemple la mairie.

Cette partie doit être complétée avec la même rigueur que la précédente. Si la personne concernée dispose d’une attestation de sécurité sociale, il est utile de s’y référer pour éviter toute erreur sur le numéro d’immatriculation ou l’état civil.

Formulation de la demande

Le texte imprimé sur le formulaire comporte une mention par laquelle le demandeur déclare solliciter la conversion en rente réversible au bénéfice de son conjoint de la rente désignée dans le dossier. Il reste ensuite à indiquer le lieu, la date et à signer.

La signature n’est pas un détail. Elle donne sa valeur à la demande et atteste que vous confirmez les informations fournies. Avant de signer, il faut donc relire l’ensemble du dossier, vérifier les pièces jointes et s’assurer que la demande correspond bien à votre intention.

Conseils pratiques de remplissage

Pour limiter les retours de dossier, quelques réflexes sont utiles :

• écrire lisiblement, ou utiliser une version numérique lorsqu’elle est disponible,
• ne laisser aucune rubrique essentielle vide,
• utiliser les noms complets tels qu’ils figurent à l’état civil,
• joindre des copies nettes et complètes,
• dater et signer à l’endroit prévu.

Chez Startdoc, l’intérêt d’un document déjà structuré pour ce type de demande tient justement au fait qu’il aide à ne pas oublier les mentions indispensables lorsque l’on prépare un dossier de conversion de rente lié à un accident du travail ou à une maladie professionnelle.

Les justificatifs à joindre à la demande

Le formulaire officiel énumère les pièces à fournir selon la situation du bénéficiaire de la réversion. Cette liste doit être suivie avec attention. Les documents attendus ne sont pas exactement les mêmes pour un conjoint marié, un partenaire de PACS ou un concubin.

L’attestation de sécurité sociale du bénéficiaire

Cette pièce est demandée dans tous les cas. Elle permet à la caisse d’identifier la personne qui serait bénéficiaire de la réversion et de rapprocher les données d’état civil avec le numéro d’immatriculation. Vérifiez que l’attestation est récente, lisible et cohérente avec les informations inscrites sur le formulaire.

Le livret de famille pour les personnes mariées

Pour un conjoint marié, le formulaire exige une copie lisible du livret de famille régulièrement tenu à jour. La mention relative à la mise à jour est importante. Si des événements d’état civil récents ne figurent pas dans le livret, la caisse pourrait demander des documents complémentaires.

Les pièces à fournir en cas de PACS

Pour un partenaire lié par un PACS, deux éléments sont mentionnés :

• un bulletin de naissance,
• une photocopie de la déclaration de pacte civil de solidarité.

Il est recommandé de s’assurer que les noms, prénoms et dates correspondent parfaitement entre le bulletin de naissance, la déclaration de PACS et le formulaire.

Les pièces à fournir en cas de concubinage

Pour un concubin, le formulaire demande :

• un bulletin de naissance,
• la photocopie du certificat de concubinage,
• ou, à défaut, une attestation sur l’honneur de concubinage signée par les deux concubins.

Cette alternative est utile lorsque vous ne disposez pas d’un certificat de concubinage. Dans ce cas, l’attestation sur l’honneur doit être rédigée avec soin, signée par les deux personnes et cohérente avec toutes les autres informations fournies au dossier.

Faut-il joindre d’autres pièces

Le formulaire officiel ne mentionne pas d’autres justificatifs obligatoires dans l’extrait disponible, mais la caisse peut, selon le contexte, demander des éléments complémentaires pour instruire correctement le dossier. En cas de doute, il est préférable de consulter la fiche Service-Public.fr correspondante ou de contacter la CPAM qui verse la rente.

Où envoyer le CERFA 12045 et comment suivre le dossier

La caisse compétente

Le formulaire précise clairement que la demande doit être adressée à la caisse primaire d’assurance maladie qui verse la rente. Ce point est essentiel. Il ne faut pas envoyer le dossier à n’importe quel organisme de sécurité sociale, ni à une caisse qui ne gère pas votre rente actuelle.

Si vous avez déménagé ou si votre situation administrative a changé, vérifiez bien quel organisme assure effectivement le versement au moment de la demande.

Le mode d’envoi

Le document officiel ne fixe pas, dans les éléments fournis, un mode d’envoi unique. En pratique, il peut être opportun de conserver une preuve de transmission, par exemple en gardant une copie complète du dossier et de ses pièces jointes. Si vous passez par un envoi postal, une solution permettant de suivre l’acheminement peut être utile, surtout pour un dossier comprenant plusieurs justificatifs.

Le suivi après l’envoi

Après réception, la CPAM examine le dossier. Si des pièces manquent ou si certaines informations sont incomplètes, elle peut vous contacter pour demander un complément. Le temps de traitement peut varier selon les caisses et la complexité de la situation. Aucune durée précise n’apparaît dans les informations officielles communiquées ici, il faut donc éviter d’annoncer un délai standard.

Pour suivre l’avancement, vous pouvez :

• consulter votre espace personnel si votre caisse y fait apparaître ce type de démarche,
• contacter la CPAM qui verse la rente,
• préparer les références utiles, numéro de dossier, date de l’accident du travail ou de la maladie professionnelle, identité du demandeur.

Que faire en cas de dossier incomplet

Si la caisse vous demande des pièces supplémentaires, il est préférable de répondre rapidement et de reprendre exactement la référence de votre dossier dans votre courrier ou votre message. Un dossier incomplet n’est pas nécessairement rejeté d’emblée, mais il peut rester en attente tant que les éléments manquants ne sont pas fournis.

Données personnelles, vérification du formulaire et sources utiles

Traitement des données personnelles

Le formulaire comporte une information relative à la protection des données. Les informations recueillies sont traitées par l’Assurance Maladie pour la gestion de la demande de conversion de rente. Elles sont conservées pendant toute la durée de service de la rente.

Le document rappelle également que, conformément au règlement européen 2016/679/UE du 27 avril 2016 et à la loi Informatique et libertés du 6 janvier 1978 modifiée, vous pouvez exercer vos droits d’accès et de rectification auprès du directeur de votre organisme d’assurance maladie ou de son délégué à la protection des données.

En cas de difficulté, une réclamation peut aussi être adressée à la CNIL.

Bien vérifier la version utilisée

Les données administratives mentionnent le CERFA 12045*01, tandis que la source officielle reproduite fait apparaître la mention CERFA 12045*02. Ce type d’écart peut tenir à une mise à jour documentaire ou à un référencement administratif distinct selon les supports. Avant de remplir le document, il est donc important de vérifier la version effectivement acceptée par votre CPAM ou celle mise à disposition sur la page officielle de Service-Public.fr.

Cette précaution est particulièrement utile dans les démarches de sécurité sociale, car une version obsolète peut parfois nécessiter un nouvel envoi.

La fiche officielle à consulter

Pour sécuriser votre démarche, la référence administrative utile est la fiche Service-Public.fr correspondant à l’identifiant DILA R1342. Elle permet de retrouver le cadre officiel de la demande de conversion d’une rente d’incapacité permanente en capital ou en rente réversible sur la tête du conjoint, pour le régime général.

La consultation de cette source est recommandée si vous souhaitez vérifier :

• la version du formulaire en vigueur,
• les conditions applicables à votre cas,
• les modalités éventuelles de dépôt,
• les conséquences de la conversion demandée.

Ce qu’il faut retenir avant l’envoi

Avant d’adresser le CERFA 12045 à votre caisse, l’essentiel est de vérifier quatre points :

1. vous relevez bien du régime général et vous percevez déjà une rente d’incapacité permanente,
2. toutes les rubriques d’identité et de référence du dossier sont complétées sans erreur,
3. les justificatifs correspondent exactement à votre situation familiale,
4. le dossier est daté, signé et envoyé à la CPAM qui verse la rente.

Cette démarche touche à l’indemnisation d’un préjudice lié à la santé au travail. Elle mérite donc une préparation attentive, avec des informations exactes et des pièces lisibles. En cas d’incertitude sur la portée de la conversion ou sur les documents à produire, un échange préalable avec votre caisse reste la solution la plus sûre.