CERFA 11162-03 : Demande de remboursement de frais de transport pour motif médical

CERFA 11162*05, demander le remboursement de frais de transport médical en véhicule personnel ou en transports en commun

Le CERFA 11162*05, identifié par la DILA sous la référence R1432, permet à un particulier de demander le remboursement de frais de transport engagés pour un motif médical lorsqu’il a utilisé son véhicule personnel et, ou, des transports en commun. Il s’agit du formulaire utilisé dans le cadre de l’Assurance Maladie, avec des indications spécifiques pour la CNMSS.

Ce document doit être complété par l’assuré, ou par son représentant, puis adressé à la caisse d’assurance maladie avec les pièces justificatives demandées. Il concerne les trajets liés à des soins, examens, convocations ou traitements, lorsque le recours à la voiture personnelle, au train, au bus, au métro, voire dans certains cas à l’avion ou au bateau de ligne régulière, a été médicalement prescrit ou autorisé selon les règles applicables.

Le formulaire officiel comporte aussi des informations pratiques sur les conditions de prise en charge, le taux de remboursement, les cas nécessitant un accord préalable et les justificatifs à joindre. C’est donc à la fois un support de demande et une notice intégrée.

À quoi sert précisément le formulaire S3140, CERFA 11162*05

Le CERFA 11162*05, aussi appelé formulaire S3140, sert à obtenir le remboursement des dépenses de transport supportées par un assuré pour se rendre à une structure de soins ou en revenir, lorsque le transport a lieu en véhicule personnel ou en transports en commun.

Il ne concerne pas tous les transports médicaux indistinctement. Il vise le cas où le médecin a prescrit un mode de transport compatible avec un déplacement non sanitaire, par exemple :

• votre voiture personnelle,
• le véhicule d’un proche,
• le bus,
• le métro,
• le train,
• dans certaines situations, l’avion ou le bateau de ligne régulière.

Ce formulaire est utile lorsque vous avancez les frais puis demandez leur remboursement. Il permet de déclarer les trajets réalisés, les dates, les lieux de départ et d’arrivée, ainsi que les éléments nécessaires au calcul de la prise en charge.

Les situations de transport médical visées

D’après le contenu du formulaire, l’Assurance Maladie peut prendre en charge les frais de transport pour motif médical sous certaines conditions. La prise en charge suppose en principe qu’un médecin ait prescrit l’utilisation d’un véhicule personnel ou d’un transport en commun.

Le document évoque notamment les déplacements liés :

• à des soins ou examens,
• à une convocation du service médical,
• à la convocation d’un médecin expert,
• à certains traitements répétés,
• à des situations en lien avec une affection de longue durée, sous conditions.

Le formulaire rappelle aussi que la distance retenue pour le remboursement est limitée à celle correspondant au trajet vers la structure de soins appropriée la plus proche.

Qui peut remplir et signer la demande

La demande peut être remplie par l’assuré lui-même. Elle peut aussi l’être par son représentant, si la personne concernée n’est pas en mesure d’effectuer seule la démarche. Le formulaire prévoit d’ailleurs des champs distincts pour identifier l’assuré et, si besoin, la personne transportée lorsque ce n’est pas l’assuré.

Il faut veiller à bien renseigner l’identité complète, le numéro d’immatriculation de l’assuré, l’adresse, ainsi que les informations relatives aux trajets. Une déclaration inexacte ou incomplète peut retarder le traitement, voire exposer à un refus ou à des sanctions en cas de fausse déclaration.

Conditions juridiques de prise en charge des frais de transport

Le remboursement des frais engagés au titre d’un transport médical repose sur plusieurs conditions cumulatives. Le formulaire officiel en mentionne les principales, et il est important de les vérifier avant l’envoi du dossier.

Une prescription médicale est en principe nécessaire

Le formulaire indique que la demande doit être accompagnée de la prescription médicale de transport, via le formulaire S3138, ou de la demande d’accord préalable de transport valant prescription médicale, via le formulaire S3139, volet 3, lorsque cette procédure est requise.

Autrement dit, le remboursement n’est pas accordé sur la seule base du trajet effectué. Il faut que le transport soit médicalement justifié et qu’il s’inscrive dans le cadre défini par l’Assurance Maladie.

Les cas où un accord préalable peut être exigé

Le document mentionne plusieurs hypothèses dans lesquelles un accord préalable est nécessaire. C’est notamment le cas si vous devez vous rendre en un lieu distant de plus de 150 km, ou si votre état de santé nécessite des transports en série, c’est-à-dire au moins quatre transports vers un lieu distant de plus de 50 km au cours d’une période de deux mois pour un même traitement.

Un accord préalable est également mentionné lorsque le transport doit être effectué en avion ou en bateau de ligne régulière. Le formulaire vise aussi le cas d’un enfant ou d’un adolescent devant se rendre dans un CAMSP ou un CMPP pour y recevoir des soins ou suivre un traitement.

En pratique, si vous êtes dans l’une de ces situations, il est prudent de vérifier avant l’envoi de votre demande si le volet adéquat du formulaire S3139 a bien été établi et conservé.

Le cas particulier de l’affection de longue durée

Le formulaire attire l’attention sur les transports en lien avec une affection de longue durée ouvrant droit à l’exonération du ticket modérateur. Il précise que, dans cette hypothèse, la prise en charge n’est pas automatique du seul fait de l’ALD. L’intéressé doit également présenter une incapacité ou une déficience telle que définie par le référentiel de prescription des transports.

Le texte mentionne aussi que, pour bénéficier de la prise en charge des frais de transport d’un accompagnant, la personne concernée doit nécessiter l’assistance d’un tiers.

Taux de remboursement mentionné sur le formulaire

Le CERFA indique que les frais de transport sont remboursés à 55 % sur la base d’un tarif kilométrique unique en cas de transport en véhicule personnel, ou sur la base du prix du billet au tarif le moins élevé en cas de transport en commun.

Le même document précise toutefois qu’il existe des cas de prise en charge à 100 %, notamment pour certains transports mentionnés dans ses indications. Si votre situation médicale ouvre droit à une exonération particulière, il convient de vérifier le taux réellement applicable auprès de votre caisse ou sur Service-Public.fr.

Comment compléter correctement le CERFA 11162*05

La qualité du remplissage conditionne souvent la rapidité de traitement de la demande. Le formulaire doit être renseigné avec soin, sans omission sur les éléments d’identité, les trajets et les justificatifs.

Informations d’identité à renseigner

Le document demande notamment :

• le nom de famille, éventuellement suivi du nom d’usage,
• le ou les prénoms,
• la date de naissance,
• le numéro d’immatriculation de l’assuré,
• l’adresse,
• si nécessaire, l’identité de la personne transportée lorsqu’elle est différente de l’assuré.

Ces mentions doivent correspondre aux informations connues de la caisse d’assurance maladie. Une différence d’état civil, d’adresse ou de numéro d’immatriculation peut compliquer l’instruction du dossier.

Déclaration des trajets effectués

Le formulaire prévoit un relevé des déplacements. Pour chaque transport, il faut indiquer le lieu de départ, le lieu d’arrivée, la date, l’heure et le mode de transport utilisé. En cas de transport en commun, le document invite à préciser la nature du moyen utilisé, par exemple T pour train, Bs pour bus, Bt pour bateau, A pour avion.

Lorsque le remboursement porte sur un véhicule personnel à moteur, le nombre de kilomètres doit être renseigné. Le calcul de l’indemnisation repose sur un tarif kilométrique unique mentionné dans le document officiel, fixé à 0,30 euro du kilomètre parcouru.

Pour éviter toute contestation, il est préférable de reprendre fidèlement les trajets réellement effectués, sans regroupement approximatif et sans estimation excessive de distance.

Pièces justificatives à joindre

Le formulaire intègre une liste de pièces à transmettre. Sans ces documents, la demande risque d’être incomplète.

Selon la situation, d’autres pièces peuvent être utiles si la caisse les demande, notamment lorsque l’identité du patient, le motif du déplacement ou la qualité de représentant doivent être établis.

Un appui utile pour limiter les erreurs matérielles

Pour ce type de démarche de santé, souvent engagée après des soins ou des déplacements répétés, beaucoup d’usagers recherchent un document déjà structuré afin d’éviter les oublis dans les zones sensibles du formulaire. C’est précisément l’intérêt de Startdoc, qui met à disposition une version pré-remplie du CERFA 11162*05 pour aider à préparer une demande plus lisible et plus complète avant l’envoi à la caisse compétente.

Envoi du dossier à la caisse d’assurance maladie

Le formulaire doit être adressé à la caisse d’assurance maladie accompagné des pièces justificatives. Le document officiel ne fixe pas, dans les éléments fournis ici, un mode d’envoi unique. Il convient donc de suivre les consignes de votre organisme, notamment si vous relevez de la CNMSS ou d’un autre régime.

Avant l’expédition, il est recommandé de conserver une copie complète du dossier, comprenant le formulaire signé, les justificatifs et la prescription. Cette précaution est utile en cas de perte, de demande complémentaire ou de contestation.

Vérifications à faire avant l’envoi

• contrôler l’exactitude de l’identité et du numéro d’immatriculation,
• vérifier que chaque trajet mentionné correspond à un déplacement médicalement justifié,
• joindre la prescription médicale ou l’accord préalable requis,
• ajouter les justificatifs de paiement disponibles,
• s’assurer que le formulaire est daté et signé si une signature est demandée sur la version utilisée.

Refus de remboursement, erreurs et recours possibles

Un remboursement peut être refusé, partiellement ou totalement, si les conditions de prise en charge ne sont pas réunies ou si le dossier est incomplet. Les motifs les plus fréquents tiennent à l’absence de prescription, à l’oubli d’un justificatif, à une distance jugée excessive au regard de la structure de soins la plus proche, ou encore à l’absence d’accord préalable dans un cas où il était exigé.

Demander d’abord une explication ou une régularisation

En cas de rejet, la première démarche consiste généralement à relire la notification reçue et à identifier le point bloquant. Si la caisse estime le dossier incomplet, une régularisation peut parfois suffire, par exemple en transmettant un billet manquant, le volet adéquat du formulaire S3139 ou une prescription non jointe initialement.

Si le refus repose sur une appréciation de votre situation médicale ou administrative, il peut être utile de contacter votre caisse pour obtenir le détail du motif retenu.

Contester une décision de la caisse

Lorsqu’un désaccord persiste, les voies de recours dépendent du régime concerné et de la nature de la décision. En matière d’Assurance Maladie, un recours administratif préalable peut être envisagé avant toute action contentieuse. Les modalités exactes doivent être vérifiées sur la notification de refus, sur le site de votre caisse ou sur Service-Public.fr.

Il est important d’agir avec un dossier complet, en joignant tous les éléments médicaux et justificatifs déjà transmis, ainsi que la copie de la décision contestée.

Points de vigilance juridiques à connaître avant de déposer la demande

Le formulaire contient plusieurs avertissements qu’il ne faut pas négliger. Ils ont une portée concrète pour l’usager.

Déclarations exactes et absence de fraude

Le document rappelle que la fraude ou la fausse déclaration en vue d’obtenir un avantage indu expose à des sanctions pénales. Il mentionne également qu’une déclaration inexacte, incomplète ou l’absence de déclaration d’un changement de situation dans le but d’obtenir des prestations indues peut donner lieu à une pénalité financière sur le fondement du Code de la sécurité sociale.

Concrètement, il ne faut pas :

• déclarer des trajets non réalisés,
• majorer artificiellement les distances,
• produire des justificatifs inexacts,
• présenter comme médical un déplacement qui ne répond pas aux conditions de prise en charge.

Choix du lieu de soins et limitation de distance

Le formulaire précise expressément que la distance prise en compte est limitée à celle du trajet vers la structure de soins appropriée la plus proche. Cela signifie qu’un choix personnel d’un établissement plus éloigné peut ne pas être intégralement retenu pour le calcul du remboursement, sauf situation particulière à justifier.

Transport de l’accompagnant

Lorsque le transport en commun est prescrit à un patient de moins de 16 ans, ou à une personne nécessitant l’assistance d’un tiers, les frais de transport de l’accompagnant peuvent être pris en charge. Là encore, il faut pouvoir justifier cette nécessité au regard de la prescription et de la situation du patient.

Ce qu’il faut retenir pour sécuriser votre dossier

Le CERFA 11162*05 est le bon formulaire pour demander le remboursement de frais de transport médical lorsque vous avez utilisé un véhicule personnel ou les transports en commun. Son usage suppose de respecter un cadre précis, fondé sur la prescription médicale, et parfois sur un accord préalable.

Pour maximiser les chances d’un traitement sans difficulté, il faut porter une attention particulière à quatre points : l’exactitude des informations d’identité, le détail fidèle des trajets, la présence de la prescription adaptée, et l’ajout de tous les justificatifs de paiement.

En cas de doute sur vos droits, sur le taux de prise en charge applicable ou sur la nécessité d’un accord préalable, la page officielle Service-Public.fr rattachée à la référence R1432 reste le point de vérification à privilégier, en complément des indications figurant sur le formulaire lui-même.