CERFA 11175-05 : Demande d'allocation supplémentaire d'invalidité ASI

CERFA 11175*06, demander l'allocation supplémentaire d'invalidité quand on perçoit une pension d'invalidité

Le formulaire CERFA 11175*06 permet de demander l'allocation supplémentaire d'invalidité, l'ASI, lorsque vous êtes déjà titulaire d'une pension d'invalidité versée par la Sécurité sociale, ou d'une pension d'invalidité de veuf ou de veuve. Il s'agit d'un document destiné aux particuliers, identifié par la DILA sous la référence R33837.

Cette demande s'adresse aux personnes dont l'invalidité réduit fortement la capacité de travail ou de gain, et dont les ressources restent inférieures aux plafonds applicables. Le formulaire intègre directement sa notice explicative n° 51646#03, ce qui permet de préparer le dossier sans document séparé.

L'objectif du CERFA est clair : permettre à l'Assurance maladie d'examiner votre situation personnelle, familiale, patrimoniale et financière pour déterminer si vous pouvez bénéficier de l'ASI, puis en calculer le montant selon les ressources déclarées.

Le document officiel a fait l'objet d'une vérification DILA le 30 mars 2026. Pour consulter la fiche administrative correspondante, vous pouvez vous reporter à la page Service-Public.fr liée à la référence R33837.

Dans quelles situations utiliser ce formulaire

Le CERFA 11175*06 doit être utilisé si vous êtes dans une situation précise :

• vous percevez une pension d'invalidité de la Sécurité sociale,
• ou vous percevez une pension d'invalidité de veuf ou de veuve,
• vous résidez en France ou dans une collectivité d'outre-mer,
• vous n'avez pas atteint l'âge de 62 ans, sauf report possible si vous poursuivez une activité professionnelle, dans la limite de 67 ans,
• vos ressources sont modestes.

La notice rappelle qu'au 1er avril 2024, le plafond indicatif de ressources est fixé à 10 794,79 euros par an pour une personne seule et à 18 890,89 euros par an pour un couple, qu'il s'agisse d'un mariage, d'un PACS ou d'un concubinage. Ces montants peuvent évoluer, il reste donc utile de vérifier les données les plus récentes au moment du dépôt.

Ce formulaire ne convient pas à toutes les demandes liées à l'invalidité. Il ne sert pas à demander une pension d'invalidité elle-même. Il ne sert pas non plus à solliciter l'allocation de solidarité aux personnes âgées, l'ASPA, qui prend le relais à partir d'un certain âge selon votre situation.

Pourquoi le dossier est centré sur les ressources

L'ASI est une allocation différentielle. Cela signifie que l'organisme examine vos ressources, et si vous vivez en couple, celles de votre foyer. La demande repose donc largement sur une déclaration détaillée des revenus perçus en France et à l'étranger, ainsi que sur l'existence éventuelle de biens immobiliers, de placements financiers ou de donations récentes.

Cette logique explique la structure du formulaire. Une grande partie du CERFA est consacrée aux ressources des trois mois précédant la demande, puis au patrimoine mobilier et immobilier. Un dossier incomplet ou imprécis peut ralentir l'instruction, voire entraîner un rejet temporaire le temps de réclamer des pièces complémentaires.

Conditions à connaître avant de remplir le CERFA 11175*06

Les principales conditions d'ouverture du droit

D'après la notice officielle, vous pouvez ouvrir droit à l'ASI si plusieurs critères sont réunis :

• être atteint d'une invalidité réduisant d'au moins les deux tiers la capacité de travail ou de gain,
• être titulaire d'une pension d'invalidité ou d'une pension d'invalidité de veuf ou de veuve,
• résider en France ou dans une collectivité d'outre-mer,
• respecter la condition de ressources,
• ne pas avoir atteint l'âge de 62 ans, sauf poursuite d'activité professionnelle, le report étant possible au plus tard jusqu'à 67 ans.

Date de départ possible de l'allocation

La date d'effet n'est pas la même selon le moment où vous déposez votre dossier. La notice distingue deux cas :

• si vous déposez la demande d'ASI en même temps que la demande de pension d'invalidité, ou dans les trois mois qui suivent la date mentionnée sur la notification d'attribution de la pension, le point de départ peut être fixé à la même date que la pension d'invalidité,
• dans les autres cas, l'allocation prend effet au premier jour du mois qui suit la date de réception de la demande.

Ce point est important. Un dépôt trop tardif peut vous faire perdre une période de versement potentielle.

Jusqu'à quand l'ASI peut être versée

La notice précise que l'ASI est versée au maximum jusqu'à 62 ans, ou jusqu'à la cessation de votre activité si vous continuez à travailler, dans la limite de 67 ans. Ensuite, il convient en principe de faire valoir vos droits à l'ASPA auprès de votre caisse de retraite. Il est indiqué qu'il faut formuler cette demande trois mois avant d'atteindre 62 ans, ou trois mois avant la cessation d'activité si vous travaillez encore.

Comment remplir le formulaire, rubrique par rubrique

Page d'identité et situation familiale

La première partie du CERFA demande vos informations d'état civil, vos coordonnées, votre numéro de sécurité sociale et, le cas échéant, les informations concernant votre conjoint, partenaire de PACS ou concubin. Le formulaire demande d'écrire en noir, en lettres majuscules et avec les accents.

Vous devez aussi préciser votre situation familiale : célibataire, marié, divorcé, séparé, veuf, en concubinage ou pacsé. La date de début de situation est demandée lorsque cela s'applique. Cette rubrique a un impact direct sur l'appréciation des ressources, puisque les ressources du couple doivent être déclarées si vous vivez à deux.

Déclaration de vos ressources sur les trois derniers mois

Les pages suivantes servent à déclarer les ressources mensuelles brutes des trois derniers mois précédant la demande. Si vous déposez le dossier en avril, il faut en principe indiquer janvier, février et mars. L'examen se fait d'abord sur cette période de trois mois. Si cet examen conduit à un rejet, la caisse peut ensuite apprécier les ressources sur douze mois.

Le formulaire distingue plusieurs catégories :

• salaires et gains assimilés, comme les commissions, vacations ou gratifications,
• revenus professionnels non salariaux retenus par l'administration fiscale,
• indemnités journalières versées par la caisse d'assurance maladie,
• allocations chômage et de préretraite,
• pensions, retraites, rentes personnelles et de réversion,
• retraites complémentaires,
• allocations diverses,
• autres revenus.

Pour certaines lignes, il faut indiquer les noms et adresses des organismes payeurs, les références des prestations et la date d'attribution. Si une demande est encore en cours d'instruction, la notice recommande d'inscrire la mention en cours dans la colonne du montant.

Ressources du conjoint, du partenaire de PACS ou du concubin

Si vous vivez en couple, une page spécifique doit être remplie avec les ressources du conjoint, du partenaire de PACS ou du concubin. Les mêmes catégories de revenus sont à déclarer, toujours en montant brut, toujours pour les trois derniers mois, et toujours en incluant les revenus perçus en France comme à l'étranger.

Ce point ne doit pas être minimisé. Même si la pension d'invalidité est personnelle, l'ASI est appréciée au niveau du ménage lorsque vous vivez en couple.

Biens immobiliers, biens mobiliers et donations

Le CERFA ne se limite pas aux revenus courants. Il faut également déclarer, en France et à l'étranger, les biens immobiliers et mobiliers vous appartenant, ainsi que ceux de votre conjoint, partenaire de PACS ou concubin.

Pour les biens immobiliers, il faut indiquer notamment les maisons, appartements, terrains ou commerces, en précisant la nature du droit détenu si le bien est en indivision, en nue-propriété ou en usufruit. Le formulaire demande aussi si vous habitez la maison dont vous êtes propriétaire et si une partie est louée.

Pour les biens mobiliers, il faut mentionner par exemple les titres, actions, obligations, capitaux d'assurance vie ou d'assurance décès, livrets et placements assimilés. La notice précise que les revenus de ces biens ne doivent pas être déclarés séparément, car ils peuvent être évalués forfaitairement à partir du patrimoine.

Enfin, une rubrique vise les biens immobiliers ou mobiliers donnés depuis moins de dix ans, hors maison d'habitation. Il faut indiquer qui a consenti la donation, la nature du bien, sa valeur actuelle, la date de l'acte et le lien de parenté avec le bénéficiaire.

Attestation sur l'honneur et signature

La dernière partie vous engage personnellement. Vous attestez sur l'honneur que les renseignements sont exacts et vous vous engagez à signaler toute modification de ressources, de situation familiale ou de résidence. La signature ne doit donc intervenir qu'après relecture complète du dossier et vérification des pièces jointes.

Pièces justificatives à joindre à la demande

La notice mentionne plusieurs justificatifs indispensables. Leur absence peut retarder l'examen du dossier.

La caisse peut contrôler la condition de résidence en France. Il est donc prudent de choisir des justificatifs récents, lisibles et cohérents avec l'adresse déclarée sur le formulaire.

Cas particuliers à anticiper

Si vous percevez des revenus à l'étranger

Le formulaire impose de déclarer les ressources perçues en France et à l'étranger, y compris celles versées par une organisation internationale. Cette exigence vaut aussi pour le conjoint ou partenaire. Il ne faut pas attendre qu'un revenu étranger soit effectivement versé si vous en êtes titulaire, la notice évoque également des prestations dues mais non encore payées.

Si une demande de pension ou de prestation est en cours

Beaucoup de demandeurs ont un dossier retraite, rente ou allocation encore à l'étude. Dans ce cas, n'omettez pas l'information. Le formulaire prévoit cette hypothèse, et la notice indique d'inscrire la mention en cours. Il est conseillé de joindre tout document de dépôt ou d'accusé de réception pour faciliter l'analyse du dossier.

Si vous vivez en concubinage

Le concubinage est expressément visé. Il ne faut donc pas considérer que seules les situations de mariage ou de PACS sont prises en compte. Si vous partagez votre vie et vos charges avec une autre personne, ses ressources doivent être déclarées selon les règles prévues par le formulaire.

Si vous poursuivez une activité après 62 ans

La notice prévoit un report possible au-delà de 62 ans si vous continuez à travailler, sans pouvoir dépasser 67 ans. Dans une telle situation, il est particulièrement important de tenir votre caisse informée de la poursuite ou de la cessation de l'activité, car cela peut influer sur la durée de versement de l'ASI et sur l'orientation vers l'ASPA.

Conseils pour éviter les erreurs et déposer un dossier solide

La qualité du dossier compte autant que le formulaire lui-même. Pour une demande d'ASI, les difficultés viennent souvent des oublis de ressources, des incohérences entre avis d'imposition et déclaration mensuelle, ou de l'absence de pièces sur la résidence.

• déclarez systématiquement les montants bruts demandés par le formulaire,
• vérifiez que les trois mois indiqués correspondent bien aux trois mois précédant la demande,
• n'oubliez aucun organisme payeur, même pour une prestation en cours,
• déclarez les ressources et le patrimoine du couple si vous vivez à deux,
• relisez les rubriques sur les biens, souvent source d'omission,
• joignez des copies lisibles et complètes des justificatifs.

Il faut aussi garder à l'esprit que toute fausse déclaration peut entraîner des sanctions, et qu'une absence de signalement d'un changement de situation peut conduire à un indu, avec récupération des sommes versées à tort.

Pour ceux qui souhaitent gagner du temps au moment de préparer ce type de dossier, Startdoc met à disposition une version pré-remplie du CERFA 11175*06, utile pour aborder plus sereinement une demande d'ASI souvent sensible parce qu'elle touche à la santé, aux revenus et à la stabilité du foyer.

Ne pas oublier les changements après le dépôt

Le dépôt du formulaire ne met pas fin à vos obligations. Vous devez signaler toute évolution de vos ressources, de votre situation familiale ou de votre résidence. Cela vise par exemple un déménagement, une reprise d'activité, une séparation, une mise en couple, une pension nouvellement attribuée ou une modification importante de patrimoine.

Un point d'attention sur les aides connexes

La notice mentionne aussi, à titre d'information, la complémentaire santé solidaire, la C2S. Elle précise que les bénéficiaires de l'ASI peuvent, sous certaines conditions, y avoir droit avec les membres de leur foyer, notamment en l'absence d'activité professionnelle au cours des trois mois civils précédant la demande de C2S. Si l'ASI est accordée, l'Assurance maladie peut informer l'assuré de cette possibilité. La notice évoque également la majoration pour la vie autonome, à examiner auprès de la MDPH selon la situation personnelle.

Ce qu'il faut retenir avant d'envoyer la demande

Le CERFA 11175*06 est le formulaire de référence pour demander l'ASI lorsque vous êtes titulaire d'une pension d'invalidité relevant de la Sécurité sociale. Il doit être rempli avec précision, en particulier sur les ressources des trois derniers mois, la situation de couple, les biens détenus et les justificatifs de résidence.

Un dossier complet, cohérent et signé permet une instruction plus fluide. En cas de doute sur votre éligibilité, sur la période de ressources à retenir ou sur la manière de déclarer un bien ou une pension étrangère, il est prudent de vérifier les consignes actualisées auprès de l'Assurance maladie ou via Service-Public.fr.