Cerfa 12504-08: Demande de Complémentaire santé solidaire

CERFA 12504*13, demander la Complémentaire santé solidaire

Le CERFA 12504*13 permet de demander la Complémentaire santé solidaire, souvent appelée C2S. Ce dispositif s'adresse aux particuliers dont les ressources ne dépassent pas le plafond applicable, sous réserve de remplir les conditions liées à l'assurance maladie et à la résidence stable et régulière en France, ou à l'activité professionnelle. Le formulaire correspond à la demande officielle recensée par la DILA sous l'identifiant R54651, vérifiée le 18 août 2025, et accessible sur Service-Public.fr.

La C2S a un objectif concret, réduire ou supprimer le reste à charge sur de nombreuses dépenses de santé. Lorsqu'elle est accordée, elle peut permettre de ne plus avancer les frais chez le médecin, le dentiste, le pharmacien ou à l'hôpital. Elle ouvre aussi, selon les règles en vigueur, l'accès à des tarifs sans dépassement d'honoraires chez les médecins et à une prise en charge renforcée de nombreux équipements, notamment une grande partie des lunettes, des prothèses dentaires et des aides auditives.

Le formulaire doit être rempli avec soin car il sert à apprécier votre situation familiale, vos droits sociaux, vos ressources et le choix de l'organisme qui gérera votre C2S. Un point pratique mérite d'être relevé dès le départ, il faut renseigner votre numéro d'allocataire Caf si vous en avez un. Cette indication facilite le traitement du dossier lorsqu'une caisse doit vérifier certaines prestations familiales ou aides au logement.

À quoi sert précisément la demande de C2S

Un formulaire centré sur les droits santé du foyer

La demande n'est pas limitée à la personne qui remplit le dossier. Elle vise à ouvrir le droit pour vous et, le cas échéant, pour les membres de votre foyer. Le formulaire vous demande donc d'identifier les personnes concernées, de préciser leur lien avec vous, leur date de naissance, leur nationalité et, lorsque c'est possible, leur numéro de sécurité sociale.

Le foyer pris en compte comprend généralement :

• vous-même,
• votre conjoint, concubin ou partenaire de Pacs,
• vos enfants ou ceux de votre conjoint, concubin ou partenaire, âgés de moins de 25 ans, lorsqu'ils sont à votre charge réelle et continue,
• certaines autres personnes de moins de 25 ans à votre charge réelle et continue, sous réserve des conditions de rattachement fiscal mentionnées dans le formulaire.

Le formulaire prévoit aussi des cas où une personne de moins de 25 ans doit déposer une demande séparée. C'est notamment le cas lorsqu'elle ne vit plus chez ses parents et qu'elle effectue sa propre déclaration de revenus, ou lorsqu'elle vit chez ses parents mais qu'elle est en couple et n'est plus à leur charge, ou encore lorsqu'elle a elle-même un enfant à charge.

Une demande gratuite ou avec participation financière

La C2S n'est pas toujours accordée dans les mêmes conditions financières. Le formulaire rappelle qu'en fonction des ressources, une participation financière peut être demandée. Cette participation varie selon l'âge de chaque personne du foyer au 1er janvier de l'année d'attribution. Le rôle du CERFA est justement de permettre à la caisse d'étudier votre situation pour déterminer si vous relevez de la C2S sans participation financière, ou avec participation financière.

Les conditions à vérifier avant de remplir le CERFA 12504*13

Affiliation à l'assurance maladie

Pour bénéficier de la C2S, vous et les membres majeurs de votre foyer devez être pris en charge pour les frais de santé par l'assurance maladie ou maternité, soit en raison de votre activité professionnelle, soit en raison de votre résidence stable et régulière en France dans le cadre de la protection universelle maladie.

Plafond de ressources

La caisse examine les ressources du foyer sur une période de référence. Le formulaire précise que les ressources prises en compte sont celles perçues au cours des 12 mois civils précédant l'avant-dernier mois de la demande. L'exemple donné est clair, pour une demande déposée en juillet 2025, les ressources à considérer vont de juin 2024 à mai 2025.

Cette règle est essentielle, car elle évite de déclarer des revenus sur une mauvaise période. Une erreur de calendrier peut entraîner un dossier incomplet, une demande de pièces supplémentaires ou une décision défavorable.

Situations particulières liées à certaines prestations

Le formulaire attire l'attention sur plusieurs prestations sociales pouvant modifier la manière de compléter la demande. Les allocataires du RSA bénéficient automatiquement de la C2S gratuite. Dans cette hypothèse, le formulaire sert surtout à déclarer la composition du foyer et à choisir l'organisme gestionnaire.

Pour les bénéficiaires de l'ASPA, de l'ASI ou de l'AAH, des règles particulières existent. Elles sont liées à l'absence éventuelle d'activité professionnelle au cours des 3 mois civils précédant le dépôt de la demande, et, pour l'AAH, à des conditions complémentaires tenant notamment à la composition du foyer et au niveau de perception de l'allocation. En cas de doute, il est prudent de relire attentivement les mentions du formulaire et de vérifier la fiche officielle sur Service-Public.fr.

Comment remplir le formulaire sans omission

Rubrique 1, la composition de votre foyer

Vous devez indiquer votre identité complète, votre numéro de sécurité sociale, votre nationalité, votre adresse et, si vous en avez un, votre numéro de dossier Caf. Si vous n'avez pas d'adresse personnelle, le formulaire permet de mentionner une domiciliation, par exemple auprès d'un centre communal d'action sociale ou d'une association agréée.

Il faut ensuite renseigner la situation de votre conjoint, concubin ou partenaire de Pacs, puis les autres personnes de moins de 25 ans à charge. La rubrique mentionne aussi la garde alternée pour certains enfants, ce qui doit être signalé lorsqu'elle existe sur le plan fiscal.

Une question porte enfin sur le changement de situation familiale au cours des 12 derniers mois. Il convient d'y répondre avec exactitude, car un mariage, une séparation, un divorce, un veuvage ou une mise en couple peut modifier le périmètre du foyer et l'analyse des ressources.

Rubrique 2, les aides déjà perçues

Le CERFA vous demande si vous ou un membre du foyer avez demandé ou percevez déjà certaines aides, notamment le RSA, l'AAH, l'ASPA, l'ASV ou l'ASI. Ces informations orientent l'instruction du dossier. Elles peuvent dispenser de certaines déclarations de ressources ou, à l'inverse, conduire la caisse à vérifier si vous entrez bien dans les conditions dérogatoires prévues.

Rubrique 3, les ressources du foyer

C'est souvent la partie la plus sensible. Vous devez déclarer les ressources perçues en France ou à l'étranger par vous-même et les membres du foyer, sur la période de référence de 12 mois. La caisse peut utiliser, pour instruire la demande, des données déclarées par les organismes qui vous versent salaires, revenus de remplacement ou prestations sociales.

Le formulaire prévoit notamment :

• les revenus professionnels,
• les revenus de remplacement,
• certaines indemnités journalières, pensions d'invalidité ou rentes d'accident du travail ou de maladie professionnelle,
• les situations de chômage indemnisé, d'arrêt de travail de plus de 6 mois, d'allocation de solidarité spécifique ou de rémunération de stage de formation professionnelle,
• les prestations familiales et aides au logement,
• la situation de propriétaire ou de personne logée gratuitement, qui peut entraîner l'ajout d'un montant forfaitaire aux ressources,
• les autres ressources, par exemple certains gains aux jeux ou aides financières régulières.

Les travailleurs non salariés doivent être particulièrement vigilants. En début d'activité, le formulaire prévoit des modalités spécifiques, comme la déclaration du chiffre d'affaires hors taxe des 4 derniers trimestres civils précédant la demande, ou, pour les gérants de société, la rémunération ou la part de bénéfice sur la période demandée. Un justificatif doit alors être joint.

Les ressources à ne pas déclarer

Le formulaire énumère aussi plusieurs ressources non prises en compte. Il ne faut donc pas les ajouter si elles font partie de votre situation. Sont notamment citées certaines prestations familiales, certaines prestations liées à la dépendance, certaines aides liées à la maladie, à la maternité ou au décès, des bourses d'études, certaines aides d'urgence, des indemnités versées aux volontaires en service civique, ainsi que des aides ponctuelles affectées au logement, aux transports, à l'éducation ou à la formation.

Le document précise également que les produits de placement et revenus du patrimoine soumis à l'impôt ne sont pas à déclarer dans le formulaire, car ils sont pris en compte selon les informations figurant sur le dernier avis d'imposition ou avis de situation déclarative connu. En revanche, certains biens non productifs de revenus et certains revenus du capital non imposables sont mentionnés parmi les ressources non à déclarer. Si votre situation est complexe, mieux vaut vérifier les instructions officielles avant l'envoi.

Rubrique 4, le choix de l'organisme gestionnaire

Pour bénéficier de la C2S, vous devez choisir l'organisme qui sera votre interlocuteur. Vous pouvez, selon les cas, choisir votre caisse d'assurance maladie ou un organisme complémentaire figurant dans la liste des organismes habilités à gérer la C2S, disponible sur le site dédié ou auprès de votre caisse.

Si vous n'indiquez aucun choix, votre caisse d'assurance maladie sera désignée. Si vous choisissez une mutuelle, une institution de prévoyance ou une société d'assurance inscrite sur la liste, la caisse d'assurance maladie transmettra à cet organisme les informations nécessaires figurant dans le formulaire.

C'est précisément sur ce type de démarche que Startdoc peut être utile, en mettant à disposition un CERFA 12504*13 pré-rempli et structuré de façon à limiter les oublis sur les informations d'identité, de foyer et de ressources avant l'envoi à la caisse compétente.

Pièces justificatives et éléments à préparer

Le formulaire indique que les originaux ou des photocopies lisibles peuvent être demandés. La caisse se réserve la possibilité de revenir vers vous si les informations fournies sont insuffisantes pour l'instruction du dossier. Il est donc conseillé de préparer les documents permettant de justifier l'identité, la composition du foyer, la résidence et les ressources.

Le document met expressément en avant certaines pièces selon la situation, notamment lorsque vous avez résidé à l'étranger au cours de la période de référence, ou lorsque votre foyer perçoit des ressources qui ne peuvent pas être vérifiées automatiquement.

Dépôt de la demande et instruction par la caisse

À qui adresser le CERFA

La demande est instruite par votre caisse d'assurance maladie, CPAM ou CGSS, ou par la MSA selon votre régime. Le formulaire renvoie, pour l'accompagnement et le suivi, vers la caisse d'assurance maladie au 3646, vers le site ameli.fr, ou vers la MSA. Il est également possible de se faire aider par une mairie, un service social ou une association.

Contrôles et droit à l'erreur

Le document rappelle expressément que vous pouvez corriger les informations déclarées dans le cadre du droit à l'erreur. Si vous constatez une omission après l'envoi, il est préférable de contacter rapidement l'organisme instructeur pour signaler la correction et transmettre les éléments utiles.

En parallèle, la sincérité des déclarations peut être contrôlée à des fins de lutte contre la fraude auprès d'autres organismes de sécurité sociale, de l'administration fiscale et, dans certains cas, d'organismes tiers tels que les banques, assurances ou opérateurs de téléphonie. Le formulaire mentionne aussi la possibilité d'une évaluation lorsque les ressources déclarées paraissent manifestement disproportionnées au regard du train de vie.

Signature et engagement du demandeur

La dernière page comporte une déclaration sur l'honneur. En signant, vous certifiez avoir pris connaissance de l'ensemble des informations figurant sur le formulaire et déclarez exacts et sincères les renseignements fournis. Cette signature n'est pas une simple formalité. Une fausse déclaration peut entraîner le refus ou la remise en cause du droit, le remboursement des sommes versées à tort, ainsi que d'éventuelles sanctions.

Vos droits, vos obligations, vos recours

Les droits ouverts si la C2S est accordée

Lorsque le droit est reconnu, la C2S améliore concrètement la prise en charge des soins. Le formulaire rappelle les principaux effets attendus, l'absence ou la réduction d'avance de frais, des tarifs encadrés chez les médecins et une meilleure couverture de nombreux équipements de santé. Si vous avez une complémentaire santé obligatoire d'entreprise, le document précise que vous pouvez demander à votre employeur une dispense d'adhésion pendant la durée de votre C2S.

L'obligation de déclarer une situation exacte

Vous devez déclarer l'ensemble des ressources à prendre en compte, y compris celles perçues à l'étranger, ainsi que les changements dans la composition du foyer. Une erreur peut parfois être rectifiée, mais une inexactitude volontaire expose à des conséquences plus lourdes. Il est donc important de distinguer les oublis réparables des déclarations manifestement mensongères.

Que faire en cas de refus ou de difficulté

Le formulaire ne détaille pas une procédure complète de contestation, mais il indique les interlocuteurs à contacter pour obtenir des informations complémentaires ou corriger une erreur. En pratique, si votre demande est refusée ou si vous estimez que votre situation a été mal appréciée, le premier réflexe consiste à demander les motifs précis de la décision et à saisir votre caisse pour réexamen ou explications. La fiche Service-Public.fr associée au formulaire doit être consultée pour connaître les voies de recours à jour, notamment si une commission ou une procédure interne est prévue selon votre régime.

Points de vigilance avant l'envoi

Ne pas confondre foyer fiscal et foyer C2S

Les règles de composition du foyer pour la C2S sont proches de certaines notions fiscales ou sociales, sans leur être toujours identiques. Les enfants de moins de 25 ans, la garde alternée, la vie en couple et la charge réelle et continue doivent être appréciés selon les indications du formulaire, pas uniquement selon votre déclaration d'impôt.

Respecter la période de ressources

L'une des erreurs les plus fréquentes consiste à déclarer les revenus des 12 derniers mois glissants au jour de la demande, au lieu des 12 mois civils précédant l'avant-dernier mois. Cette nuance est déterminante. Avant de remplir les montants, notez clairement vos mois de début et de fin de période.

Vérifier les cas d'exonération de déclaration de ressources

Le formulaire précise que, dans certains cas, les allocataires du RSA, et sous certaines conditions les allocataires de l'ASPA, de l'ASI ou de l'AAH, n'ont pas à remplir la rubrique des ressources. Il ne faut ni l'ignorer, ni l'appliquer automatiquement sans vérifier les conditions exactes prévues sur le document.

Soigner le choix de l'organisme gestionnaire

Le choix de l'organisme n'est pas purement administratif. Il détermine votre interlocuteur pour la gestion de la C2S. Si plusieurs membres du foyer souhaitent des organismes différents, le formulaire prévoit des modalités particulières, avec reproduction des pages concernées pour chaque organisme choisi. Cette possibilité doit être anticipée au moment de constituer le dossier.

Cadre juridique et protection des données

Le formulaire mentionne expressément les articles L.861-1 et suivants, ainsi que R.861-2 et suivants du Code de la sécurité sociale. Il rappelle également que les données collectées sont traitées par l'Assurance Maladie pour la gestion des droits à la C2S, et conservées pendant la durée nécessaire à cette gestion, dans la limite indiquée sur le document après la fermeture des droits.

Conformément aux règles relatives à la protection des données personnelles, vous pouvez exercer vos droits d'accès et de rectification auprès du directeur ou du délégué à la protection des données de votre organisme de rattachement. En cas de difficulté persistante, une réclamation auprès de la CNIL reste possible.

Ce qu'il faut retenir avant de compléter le CERFA 12504*13

La demande de Complémentaire santé solidaire repose sur quatre points décisifs, la bonne définition du foyer, la déclaration exacte des aides déjà perçues, l'évaluation correcte des ressources sur la bonne période, et le choix de l'organisme gestionnaire. Le numéro d'allocataire Caf, lorsqu'il existe, doit être renseigné. La signature engage votre responsabilité, mais le droit à l'erreur permet aussi de corriger une omission de bonne foi.

En présence d'une situation atypique, résidence à l'étranger, activité indépendante récente, enfant majeur à charge, changement de vie familiale, il est préférable de relire chaque rubrique avec attention et de vérifier la fiche officielle liée au CERFA 12504*13 sur Service-Public.fr avant l'envoi. Pour une demande de santé comme celle-ci, la précision administrative conditionne directement l'accès à une protection essentielle.