CERFA 10112-06 : Premier examen médical prénatal - Spécimen

CERFA 10112*06, déclaration du premier examen médical prénatal

Le CERFA 10112*06 correspond au formulaire intitulé Premier examen médical prénatal - Spécimen. Il s’adresse aux particuliers, plus précisément aux personnes enceintes qui viennent de faire constater leur grossesse par un médecin ou une sage-femme. Ce document sert à déclarer officiellement la grossesse auprès des organismes compétents afin d’ouvrir les droits liés au suivi médical et aux prestations familiales.

Le formulaire diffusé sous cette référence est un modèle. La version utilisée en pratique peut être remise directement par le professionnel de santé ou obtenue auprès de l’organisme d’assurance maladie. Il renvoie à la notice 50040#06, qui précise les démarches à accomplir et l’organisme destinataire de chaque volet.

Cette déclaration doit être transmise immédiatement, et au plus tard avant la fin de la 14e semaine de grossesse. Ce point est central. Une transmission tardive peut retarder l’ouverture des droits liés à la maternité, au remboursement des soins et aux prestations familiales.

Le document est organisé en trois volets. Les deux premiers sont destinés à l’organisme chargé des prestations familiales. Le troisième est adressé à l’organisme d’assurance maladie-maternité. En pratique, le formulaire permet de faire le lien entre la constatation médicale de la grossesse et les démarches administratives nécessaires pour sa prise en charge.

À quoi sert exactement ce formulaire

Le CERFA 10112*06 sert à plusieurs choses en même temps :

• déclarer officiellement le début de grossesse, sur la base du premier examen médical prénatal,
• permettre la prise en charge du suivi de grossesse et de l’accouchement par l’assurance maladie,
• informer l’organisme chargé des prestations familiales afin d’ouvrir, selon la situation, les droits associés,
• transmettre certaines informations au service de protection maternelle et infantile, la PMI, par l’intermédiaire des organismes concernés.

Le formulaire contient une attestation médicale remplie et signée par le médecin ou la sage-femme. Le professionnel certifie que l’examen médical général et obstétrical a été réalisé et que les examens obligatoires prévus par la réglementation ont été prescrits. Il mentionne également la date présumée du début de la grossesse.

Pourquoi ce document est important dès le début de grossesse

D’après la notice associée, dès la déclaration de grossesse, les examens prénataux obligatoires et les actes se rapportant à la grossesse sont pris en charge à 100 % par l’assurance maladie, sans avance de frais, hors dépassements d’honoraires éventuels. La déclaration ouvre donc un cadre administratif utile pour sécuriser le suivi médical.

La notice rappelle aussi qu’au cours de la grossesse, la personne enceinte bénéficie notamment de sept examens médicaux obligatoires, d’examens complémentaires systématiques, d’un entretien prénatal précoce et de sept séances de préparation à la naissance et à la parentalité. Le premier examen médical prénatal constitue ainsi le point de départ du parcours déclaré.

Qui doit remplir le CERFA 10112*06 et à quel moment

Les personnes concernées

Le formulaire concerne toute personne dont la grossesse vient d’être médicalement confirmée. Il s’adresse donc aux particuliers, sans distinction de régime, qu’il s’agisse d’une personne relevant du régime général, de la MSA, d’un régime spécial ou d’une autre situation mentionnée dans la notice.

Le document prévoit plusieurs rubriques pour identifier la situation personnelle et professionnelle de la femme enceinte. On y retrouve notamment :

• l’état civil, avec le nom de famille, le nom d’usage, le prénom, la date et le lieu de naissance,
• l’adresse complète,
• le numéro de sécurité sociale,
• la situation au regard de l’assurance sociale,
• l’activité professionnelle, par exemple salariée, non salariée, fonctionnaire, agricole, sans activité professionnelle ou autre,
• des informations sur les prestations familiales déjà perçues, le cas échéant.

Le rôle du médecin ou de la sage-femme

Une partie essentielle du formulaire est réservée au professionnel de santé. Le médecin ou la sage-femme indique ses nom et prénom, son numéro d’identification de structure, sa raison sociale et son adresse. Il ou elle certifie que le premier examen prénatal a bien eu lieu.

Autrement dit, la déclaration de grossesse n’est pas une simple formalité déclarative remplie seule par la future mère. Elle repose sur un constat médical, ce qui explique que le document ne puisse pas être complété intégralement sans l’intervention d’un professionnel habilité.

Le bon moment pour l’envoyer

La notice officielle est claire : l’envoi doit intervenir immédiatement, et au plus tard avant la fin de la 14e semaine de grossesse. Il ne s’agit donc pas d’attendre le deuxième trimestre ou un changement de situation professionnelle pour lancer la démarche.

Cette rapidité permet :

• de faire enregistrer la grossesse dans les délais,
• de faciliter la prise en charge du suivi médical,
• de déclencher l’étude des droits par les organismes compétents,
• de permettre, si nécessaire, un contact avec la PMI.

Comment remplir le formulaire sans erreur

Les informations personnelles à renseigner

Le formulaire demande plusieurs renseignements sur la femme enceinte. Ils doivent être remplis avec soin, car ils servent à identifier le dossier auprès de l’assurance maladie et, le cas échéant, de la caisse d’allocations familiales ou de la MSA.

Les principales données à compléter sont les suivantes :

• nom de famille, nom d’usage, prénom,
• date de naissance et lieu de naissance,
• adresse complète, avec numéro, voie, code postal et ville,
• numéro de sécurité sociale,
• numéro de téléphone, indiqué comme facultatif mais utile pour permettre à la PMI de joindre facilement l’intéressée en cas de besoin,
• activité professionnelle et catégorie correspondante,
• nombre d’enfants à charge,
• nombre de grossesses antérieures, selon les volets,
• temps de transport quotidien domicile-travail-retour, sur certains volets, avec une précision éventuelle facultative.

Il faut également indiquer si des prestations familiales sont déjà perçues, sous quel numéro d’allocataire et auprès de quel organisme. Si la personne ne reçoit pas de prestations familiales, le formulaire peut demander à quel assuré elle est rattachée et le numéro d’immatriculation de cet assuré.

L’attestation médicale

La partie médicale ne doit pas être improvisée. Le médecin ou la sage-femme y certifie plusieurs éléments :

• la réalisation de l’examen médical général et obstétrical,
• la prescription des examens obligatoires prévus par la réglementation,
• la date présumée du début de la grossesse,
• l’identité et les coordonnées professionnelles du praticien.

La signature du professionnel de santé est indispensable. La signature de la femme enceinte l’est également, puisque le formulaire comporte une attestation sur l’exactitude des renseignements fournis.

Les points qui demandent une vigilance particulière

Plusieurs rubriques peuvent entraîner des erreurs ou des hésitations :

• le numéro de sécurité sociale, qui doit être recopié sans inversion de chiffres,
• la situation professionnelle, qui détermine parfois l’organisme compétent pour les prestations familiales,
• le numéro d’allocataire, à renseigner seulement si des prestations sont déjà versées,
• le rattachement à un autre assuré, lorsqu’il n’existe pas d’affiliation propre ou lorsque la situation le justifie,
• la destination des volets, qui ne doit pas être confondue.

Pour celles et ceux qui souhaitent éviter les oublis sur un document de santé aussi sensible, Startdoc met à disposition un accès simplifié à ce CERFA avec une logique de pré-remplissage utile pour préparer sereinement l’envoi aux bons organismes.

À qui envoyer les trois volets du CERFA 10112*06

La répartition des volets

Le formulaire se compose de trois volets, avec une destination différente selon le cas :

• les 1er et 2e volets, traditionnellement présentés comme les volets bleus, sont à adresser à l’organisme chargé des prestations familiales,
• le 3e volet, souvent présenté comme le volet rose, est à adresser à l’organisme d’assurance maladie-maternité.

Cette distinction est fondamentale. L’un des volets permet le traitement des droits liés à la protection maternité, l’autre concerne les prestations familiales et la transmission de certaines informations à la PMI.

Comment identifier l’organisme chargé des prestations familiales

La notice donne des indications précises. Si vous recevez déjà des prestations familiales d’une CAF, d’une CMSA ou de la SNCF, les volets doivent en principe être envoyés à l’organisme qui vous les verse habituellement.

Si vous ne recevez pas encore de prestations familiales, ou si elles sont versées par un autre organisme, il faut d’abord déterminer l’allocataire, c’est-à-dire la personne au nom de laquelle le dossier sera ouvert si vous vivez en couple. Ensuite, l’organisme compétent dépend principalement de la situation professionnelle de l’allocataire choisi, ou de celle du conjoint, concubin ou partenaire de PACS lorsque l’allocataire est sans activité professionnelle.

Le tableau ci-dessus simplifie la lecture de la notice, mais certaines situations peuvent nécessiter une vérification complémentaire. En cas de doute, il est prudent de consulter Service-Public.fr, la CAF, la MSA ou l’organisme habituel de rattachement.

Pourquoi le 2e volet existe

La notice explique que l’un des volets transmis à l’organisme chargé des prestations familiales permet à celui-ci de l’adresser au service de protection maternelle et infantile, la PMI. Ce service est chargé de la protection des femmes enceintes et des enfants de moins de 6 ans.

Si la grossesse présente un besoin médical ou social particulier, et en lien avec le médecin ou la sage-femme, la PMI peut proposer un accompagnement personnalisé si nécessaire. Cette dimension est parfois méconnue, alors qu’elle participe à l’accompagnement global de la maternité, au-delà de la seule ouverture des droits financiers.

Quels documents prévoir et comment transmettre la déclaration

Les documents mentionnés dans la notice

La notice officielle indique que l’envoi doit être effectué avec les feuilles de soins correspondant aux examens médicaux et de laboratoire déjà passés, afin d’obtenir la prise en charge du suivi de grossesse et de l’accouchement. Il convient donc de vérifier avec le professionnel de santé et l’organisme concerné si des pièces complémentaires sont attendues au moment de l’envoi.

En pratique, il est utile de conserver une copie de l’ensemble du dossier transmis, notamment :

• le formulaire complété et signé,
• les feuilles de soins liées aux examens déjà réalisés,
• tout justificatif utile concernant l’identité ou le rattachement, si l’organisme le demande,
• une preuve d’envoi lorsque le document est transmis par courrier.

Le texte officiel ne détaille pas de liste plus large de justificatifs obligatoires. Il faut donc éviter d’ajouter des pièces inutiles, tout en restant attentif aux demandes particulières de la caisse ou du régime d’affiliation.

Transmission papier ou démarches en ligne

Le formulaire dont il est ici question est présenté comme un spécimen papier. Selon les pratiques de l’assurance maladie et les outils du professionnel de santé, une déclaration dématérialisée peut parfois être proposée. Toutefois, lorsqu’un envoi papier est utilisé, il est essentiel de respecter la répartition des volets et les coordonnées des organismes destinataires.

Si vous passez par une version papier, vérifiez :

• que chaque volet est lisible,
• que les signatures sont présentes,
• que l’adresse du bon organisme est utilisée,
• que l’envoi intervient avant la fin de la 14e semaine de grossesse.

Quels droits ouvre la déclaration de grossesse

Prise en charge du suivi médical

La notice précise que, dès la déclaration de grossesse, les examens prénataux obligatoires et les actes se rapportant à la grossesse sont pris en charge à 100 % par l’assurance maladie, sans avance de frais, hors dépassements d’honoraires éventuels. Ce point intéresse directement les dépenses de santé liées à la maternité.

Cette prise en charge concerne le suivi médical de la grossesse tel qu’il est prévu par la réglementation. Le premier examen médical prénatal ne constitue donc pas seulement un constat initial, il déclenche aussi un cadre de remboursement renforcé.

Prestations familiales et ouverture du dossier

La transmission des volets à l’organisme chargé des prestations familiales permet d’ouvrir ou de mettre à jour le dossier allocataire. La situation exacte dépendra de l’organisme compétent, de la composition du foyer et des règles applicables au moment de la demande. Le formulaire ne détaille pas les montants ni toutes les prestations possibles, il vaut donc mieux se reporter à l’organisme compétent pour connaître les droits concrets.

Accompagnement par la PMI

Le service de protection maternelle et infantile peut adresser un carnet de santé maternité pour le suivi médical de la grossesse. La notice indique également que la PMI peut intervenir si un besoin médical ou social particulier est identifié. Cet accompagnement peut être précieux, notamment en cas de fragilité sociale, de difficultés d’organisation ou de besoin d’information complémentaire sur la grossesse et l’après-naissance.

Entretien prénatal précoce et préparation à la naissance

Le document rappelle l’existence d’un entretien prénatal précoce, individuel ou en couple, à réaliser au début de la grossesse avec une sage-femme ou un médecin. Son objectif est de faire le point sur le projet de naissance, les questions et les besoins d’accompagnement pendant la grossesse et après l’accouchement.

Il est également mentionné que la femme enceinte peut bénéficier de sept séances de préparation à la naissance et à la parentalité. La déclaration de grossesse facilite l’inscription de ces étapes dans un parcours médical cohérent.

Situation professionnelle, travail et organisme compétent

Déclarer sa grossesse à son employeur, est-ce obligatoire dans ce formulaire

Le CERFA 10112*06 ne sert pas à informer l’employeur. Il est destiné aux organismes de sécurité sociale et de prestations familiales. En revanche, la notice précise que si vous êtes salariée, vous pouvez aussi signaler votre grossesse à la médecine du travail. Les conditions de travail d’une femme enceinte font l’objet d’une surveillance particulière.

Cette précision est utile car elle distingue deux démarches différentes :

• la déclaration administrative de grossesse auprès des organismes sociaux,
• l’information éventuelle de l’employeur ou du service de santé au travail, selon les besoins de protection au travail.

Cas des personnes sans activité, agricoles ou relevant d’un régime particulier

La notice insiste sur l’importance de la situation professionnelle de l’allocataire choisi pour déterminer l’organisme compétent. Les personnes sans activité professionnelle peuvent relever de la CAF, sauf certaines situations agricoles qui continuent de relever de la MSA. Les salariées ou non-salariées agricoles, les chefs d’exploitation ou d’entreprise agricole relèvent en principe de la CMSA. Les salariées de la SNCF relèvent de leur organisme spécifique.

Si votre situation est mixte, évolutive ou atypique, il est préférable de ne pas faire d’hypothèse. Un appel à votre organisme de rattachement ou une vérification sur Service-Public.fr évite les erreurs d’aiguillage.

Protection des données, sincérité des déclarations et suivi du dossier

Données personnelles

Le formulaire rappelle l’application du règlement européen sur la protection des données et de la loi Informatique et Libertés modifiée. Vous disposez d’un droit d’accès et de rectification aux données vous concernant auprès du directeur de votre organisme d’assurance maladie ou de son délégué à la protection des données. En cas de difficulté, une réclamation peut être introduite auprès de la CNIL.

Cette mention est particulièrement importante, car le document comporte des données sensibles relatives à l’état civil, à la situation sociale et à la grossesse.

Exactitude des renseignements déclarés

Le formulaire mentionne expressément que la femme enceinte certifie l’exactitude des renseignements fournis. Il rappelle également que les fausses déclarations et les fraudes peuvent exposer à des sanctions, notamment financières et pénales. Il est donc nécessaire de compléter le document avec précision, sans omission volontaire.

Suivi après l’envoi

Après transmission du CERFA, il est conseillé de surveiller les retours des organismes concernés. Selon votre situation, vous pourrez recevoir :

• une confirmation ou une mise à jour de votre dossier d’assurance maladie,
• des informations de la CAF, de la MSA ou d’un autre organisme de prestations familiales,
• un contact ou des documents transmis par la PMI,
• des informations utiles sur vos droits et démarches via les sites mentionnés dans la notice, comme ameli.fr, msa.fr, mon-enfant.fr ou agir-pour-bebe.fr.

Si vous n’obtenez aucun retour après un délai raisonnable, ou si un remboursement ou un droit attendu ne se met pas en place, il est utile de reprendre contact avec l’organisme destinataire de chaque volet. Garder une copie complète de l’envoi facilite les échanges.

Ce qu’il faut retenir avant d’envoyer le CERFA 10112*06

Le CERFA 10112*06 est la déclaration liée au premier examen médical prénatal. Il permet de faire reconnaître administrativement la grossesse auprès des organismes compétents. Il doit être rempli avec l’aide du médecin ou de la sage-femme, puis adressé dans les délais, avant la fin de la 14e semaine de grossesse.

Pour éviter tout blocage, trois réflexes sont essentiels :

• vérifier que toutes les rubriques d’identité, de sécurité sociale et de situation professionnelle sont exactes,
• respecter la destination de chaque volet, 1er et 2e pour l’organisme chargé des prestations familiales, 3e pour l’assurance maladie-maternité,
• conserver une copie du dossier transmis et des pièces jointes éventuelles.

Ce formulaire s’inscrit dans une démarche de santé et de protection sociale importante. Bien rempli et envoyé à temps, il facilite l’accès au suivi de grossesse, à la prise en charge médicale et aux démarches liées à l’arrivée de l’enfant.