CERFA 10131-05 : Déclaration de maladie professionnelle pour les salariés agricoles

CERFA 10131*05 : déclarer une maladie professionnelle en agriculture salariée

Le formulaire CERFA 10131*05 permet de déclarer une maladie professionnelle pour les salariés agricoles auprès de la Mutualité sociale agricole, la MSA. Il s'adresse aux personnes relevant du régime agricole salarié, mais aussi, selon la situation, au déclarant qui agit pour le compte de la victime.

Ce document est utilisé lorsque l'état de santé d'un salarié agricole est considéré comme pouvant être lié à son activité professionnelle. Il sert à transmettre à la caisse compétente les éléments nécessaires pour examiner l'origine professionnelle de la pathologie déclarée.

Le titre officiel du formulaire est Déclaration de maladie professionnelle pour les salariés agricoles. Il correspond à l'identifiant DILA R19393 et renvoie à la procédure présentée sur Service-Public.fr.

La déclaration ne se limite pas aux seuls cas les plus évidents. Le droit reconnaît plusieurs hypothèses de prise en charge. D'après les indications officielles, il peut s'agir :

• des maladies inscrites dans les tableaux des maladies professionnelles et contractées dans les conditions prévues par ces tableaux ;
• des maladies figurant dans les tableaux, mais pour lesquelles une ou plusieurs conditions ne sont pas remplies, si un comité compétent reconnaît le lien direct avec le travail habituel ;
• des maladies non inscrites dans les tableaux, lorsqu'un comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles établit qu'elles sont essentiellement et directement causées par le travail habituel, sous certaines conditions de gravité ;
• des maladies en lien avec une exposition aux pesticides, selon des modalités particulières prévues par les textes et avec transmission du dossier au fonds d'indemnisation des victimes des pesticides si la case correspondante est cochée.

Le formulaire prévoit d'ailleurs une mention spécifique pour les maladies professionnelles en lien avec les pesticides. Si vous pensez que votre pathologie résulte d'une exposition professionnelle à ces substances, il est essentiel de le signaler dans la déclaration.

Dans quelles situations utiliser ce formulaire

Un formulaire réservé aux salariés agricoles

Le CERFA 10131*05 concerne les personnes affiliées au régime des accidents du travail et maladies professionnelles des salariés agricoles. Il s'applique donc aux travailleurs salariés du secteur agricole, dans le cadre de leur emploi et des expositions subies au cours de leurs missions.

Le document demande notamment des informations sur :

• l'identité de la victime ;
• le dernier employeur ;
• la qualification professionnelle ;
• l'activité exposant au risque ;
• la date d'embauche ;
• les activités salariées agricoles ayant exposé à la maladie ;
• la durée d'exposition ;
• la nature de la ou des maladies déclarées.

Quand la maladie peut être reconnue d'origine professionnelle

La reconnaissance d'une maladie professionnelle obéit à des règles précises. Les indications officielles rappellent les grands cas de figure prévus par l'article L. 461-1 du Code de la sécurité sociale, combiné ici avec les règles du régime agricole.

La situation la plus classique est celle d'une maladie désignée dans un tableau de maladies professionnelles, contractée dans les conditions prévues par ce tableau. En pratique, cela suppose souvent que soient réunis différents critères, par exemple la nature de la maladie, l'exposition au risque, la durée d'exposition ou encore le délai de prise en charge.

La reconnaissance reste toutefois possible dans des hypothèses plus complexes. Une maladie inscrite dans un tableau peut aussi être reconnue si elle est directement causée par le travail habituel, même si certaines conditions du tableau ne sont pas totalement remplies. Dans ce cas, l'examen passe par un comité de reconnaissance compétent.

Une maladie qui ne figure pas dans les tableaux peut également être reconnue d'origine professionnelle si son lien essentiel et direct avec le travail habituel est établi, et si elle entraîne le décès ou une incapacité permanente atteignant le seuil légal mentionné dans la notice officielle.

Enfin, le texte officiel vise expressément les maladies liées à l'exposition aux pesticides. Cette précision est importante pour les salariés agricoles, car l'exposition à ces produits peut relever de dispositifs particuliers d'examen et d'indemnisation.

Qui peut faire la déclaration

Le formulaire peut être rempli par la victime elle-même. Il prévoit aussi l'hypothèse dans laquelle le déclarant n'est pas la victime. Dans ce cas, il faut indiquer le nom de famille, le nom d'usage s'il y a lieu, ainsi que la qualité du déclarant.

Cette possibilité peut être utile lorsqu'une personne est empêchée par son état de santé, hospitalisée, ou lorsque la déclaration est réalisée par un proche, un représentant ou un autre intervenant légitime selon la situation.

Le délai et le point de départ de la démarche

Une transmission rapide à la MSA

La notice officielle invite à adresser le dossier le plus rapidement possible à la caisse de MSA dont dépend la victime. Elle précise également un repère temporel important : la transmission doit intervenir au plus tard dans les 15 jours suivant l'arrêt de travail, lorsque l'état de santé justifie un tel arrêt.

Ce délai mérite une attention particulière. En pratique, il est préférable de ne pas attendre, même si le dossier n'est pas encore parfait dans sa présentation. Une démarche engagée rapidement permet à la caisse de commencer l'examen de la situation et d'identifier, si besoin, les pièces complémentaires à fournir.

Le rôle de la constatation médicale

Le formulaire demande la date de la constatation médicale. Cette mention est essentielle, car elle permet de situer le moment où un médecin a constaté l'altération de l'état de santé et l'a reliée, ou estimée liée, à l'activité professionnelle.

Selon la situation, la déclaration distingue plusieurs cas :

• constatation médicale sans arrêt de travail ;
• constatation médicale avec arrêt de travail ;
• hospitalisation ;
• décès.

Le formulaire permet aussi de déclarer jusqu'à trois maladies professionnelles, avec une indication distincte pour chacune d'elles, y compris leur caractère bilatéral ou non lorsqu'il y a lieu.

Comment remplir le CERFA 10131*05 sans oublier d'information essentielle

1. Les informations concernant la victime

La première partie concerne l'identité de la personne atteinte par la maladie. Il faut renseigner avec précision :

• le nom de famille, suivi du nom d'usage s'il y a lieu ;
• les prénoms ;
• le sexe ;
• la nationalité ;
• l'adresse complète ;
• le code postal et la ville ;
• le numéro d'immatriculation, ou à défaut la date et le lieu de naissance ;
• la profession ;
• la qualification professionnelle ;
• le numéro de téléphone.

Ces données doivent être cohérentes avec les autres pièces du dossier, notamment le certificat médical et, le cas échéant, les documents transmis par l'employeur.

2. Les renseignements sur le dernier employeur

Le formulaire demande ensuite les informations relatives au dernier employeur. Il peut s'agir d'une personne physique ou d'une entreprise. Les champs à compléter portent notamment sur :

• le nom et prénom de l'employeur, ou la dénomination de l'entreprise ;
• l'adresse ;
• le numéro d'adhérent ;
• la nature de l'activité ;
• l'activité précise dans laquelle le salarié était employé si l'employeur exerce plusieurs activités ;
• la date d'embauche ;
• les coordonnées utiles.

Il ne faut pas négliger cette partie. L'identification claire de l'employeur et du poste occupé facilite l'analyse du contexte professionnel et des risques d'exposition.

3. La description de la ou des maladies professionnelles

Le CERFA permet de déclarer une première, une deuxième et une troisième maladie professionnelle. Pour chacune, il faut indiquer :

• le nom de la maladie tel qu'il figure sur le certificat médical ;
• la date de la constatation médicale ;
• la situation correspondante, sans arrêt de travail, avec arrêt de travail, hospitalisation ou décès ;
• le caractère bilatéral ou non, lorsque cette information est pertinente ;
• le côté concerné, gauche ou droit, lorsque le formulaire l'exige.

Le formulaire interroge également sur le point de savoir s'il s'agit d'une première demande. Si ce n'est pas le cas, la date de la première demande doit être mentionnée.

Cette vigilance est importante car les demandes répétées, les aggravations ou les compléments de déclaration peuvent nécessiter une présentation chronologique claire.

4. L'activité exposant au risque et la durée d'exposition

Le coeur du dossier repose souvent sur la description du travail effectué. Le formulaire demande d'indiquer la ou les activités salariées agricoles qui ont exposé au risque. Il faut être concret et fidèle à la réalité du poste.

Il est conseillé de préciser, dans les limites du formulaire :

• le type de travaux réalisés ;
• le poste occupé ;
• les employeurs concernés ;
• le début de la période d'exposition ;
• la date de fin de ces travaux si l'activité a cessé ;
• la durée d'exposition globale ou par période.

Plus cette partie est claire, plus l'organisme peut relier la pathologie au parcours professionnel déclaré. Dans le domaine agricole, cette étape est déterminante, notamment en présence d'expositions répétées à des produits phytosanitaires, à des poussières, à des gestes répétitifs, à des agents biologiques ou à d'autres risques professionnels.

5. Le cas particulier des pesticides

Le CERFA 10131*05 comporte une case spécifique permettant de signaler si la maladie est en rapport avec une exposition aux pesticides. Cette mention ne doit pas être prise à la légère.

Si vous estimez que la pathologie déclarée est liée à une exposition aux pesticides dans le cadre de votre activité professionnelle, il convient de cocher la case prévue à cet effet. Selon la notice officielle, cela permet à la caisse de MSA de transmettre le dossier au fonds d'indemnisation des victimes des pesticides.

Dans un contexte où les parcours professionnels agricoles peuvent comporter des expositions anciennes, diffuses ou répétées, cette simple case peut avoir une incidence concrète sur l'orientation du dossier.

6. La partie déclarant et la signature

Le formulaire doit être daté et signé. Si le déclarant n'est pas la victime, il faut préciser son identité et sa qualité. Une déclaration incomplète, non signée ou ambiguë peut retarder l'instruction.

Le document rappelle d'ailleurs que les fraudes et déclarations inexactes ou incomplètes peuvent être sanctionnées. Il est donc essentiel de déclarer uniquement des éléments exacts, vérifiables et cohérents avec les pièces médicales et professionnelles jointes.

Pièces à joindre à la déclaration

La notice d'utilisation mentionne les documents à adresser à la caisse de MSA. Cette liste doit être suivie avec attention. Une pièce manquante peut ralentir la prise en compte de la demande.

Le formulaire mentionne également la remise d'un certificat médical en double exemplaire. Il faut donc vérifier, au moment de constituer le dossier, que ce certificat est bien établi et qu'il reprend la désignation de la maladie telle qu'elle sera portée sur la déclaration.

Lorsque vous préparez cette démarche, il est utile de relire l'ensemble avant envoi. C'est précisément dans ce type de procédure sensible, mêlant santé, emploi agricole et preuve de l'exposition, qu'un formulaire pré-rempli et structuré peut faire gagner un temps précieux, ce qui explique l'intérêt d'un service comme Startdoc pour limiter les oublis matériels dès la constitution du dossier.

Ce que la MSA va examiner après réception du dossier

La cohérence entre la pathologie et l'exposition professionnelle

Une fois la déclaration reçue, la caisse de MSA va examiner si les conditions de reconnaissance paraissent réunies. L'analyse porte notamment sur :

• la maladie déclarée ;
• les constatations médicales ;
• la chronologie des symptômes et des arrêts de travail ;
• les activités exercées ;
• la réalité et la durée de l'exposition au risque ;
• le cadre juridique applicable, tableau ou procédure complémentaire.

La caisse peut être amenée à vérifier les conditions du tableau correspondant lorsqu'il en existe un, ou à transmettre le dossier à l'instance compétente lorsque la situation ne rentre pas exactement dans les conditions ordinaires.

L'intervention éventuelle d'un comité de reconnaissance

Les textes rappelés dans la notice officielle prévoient qu'un comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles peut être saisi dans certaines hypothèses. C'est le cas notamment lorsque la maladie est inscrite dans un tableau mais qu'une ou plusieurs conditions ne sont pas réunies, ou lorsqu'elle ne figure pas dans les tableaux mais pourrait néanmoins être liée essentiellement et directement au travail habituel.

Pour les maladies en lien avec les pesticides, la notice évoque aussi un Comité de Reconnaissance des Maladies Professionnelles dans le cadre d'un dispositif particulier. Le rôle de ces instances est d'apprécier le lien entre la pathologie et l'activité professionnelle à partir du dossier médical et professionnel transmis.

Il ne s'agit donc pas seulement d'une formalité administrative. La qualité de la déclaration initiale peut peser sur la lisibilité de l'ensemble du dossier.

La situation en cas d'arrêt de travail, d'hospitalisation ou de décès

Le formulaire distingue plusieurs situations, car elles n'emportent pas toutes les mêmes conséquences pratiques. En cas d'arrêt de travail, l'attestation de salaire du dernier employeur peut être requise. En cas d'hospitalisation ou de décès, la présentation du dossier doit rester particulièrement rigoureuse, avec des dates et pièces cohérentes.

Si la victime n'est pas en mesure d'effectuer elle-même les démarches, le déclarant devra veiller à indiquer clairement sa qualité et à transmettre l'ensemble des documents utiles.

Conseils pratiques pour éviter les erreurs les plus fréquentes

Reporter exactement la maladie inscrite sur le certificat médical

Le formulaire précise qu'il faut indiquer la maladie professionnelle telle qu'elle est précisée sur le certificat médical. Il vaut mieux éviter toute reformulation approximative. Une désignation différente entre le certificat et la déclaration peut créer une difficulté d'interprétation.

Ne pas minimiser les périodes d'exposition

Dans le secteur agricole, les expositions peuvent être anciennes, saisonnières, discontinues ou multiples. Il est utile de retracer avec soin les différents employeurs, postes et périodes concernés. Si vous avez cessé certains travaux, la date d'arrêt doit être précisée. Si plusieurs activités vous ont exposé au risque, elles doivent être mentionnées.

Bien vérifier le caractère de première demande

Le formulaire demande si la déclaration correspond à une première demande. Si une procédure a déjà été engagée auparavant, même pour la même maladie, cette information doit être signalée avec la date correspondante lorsque le formulaire la demande.

Ne pas oublier la case relative aux pesticides

Pour les salariés agricoles, cette case peut être déterminante. Lorsqu'un doute existe sur le lien entre la pathologie et une exposition professionnelle aux pesticides, il est prudent de relire les éléments médicaux et professionnels afin de déterminer s'il y a lieu de la cocher.

Relire les coordonnées et l'identification de l'employeur

Une simple erreur sur le nom de l'employeur, la date d'embauche, l'adresse ou le numéro d'immatriculation peut ralentir l'instruction. Une relecture finale du dossier complet reste donc indispensable avant envoi.

Cadre juridique et références utiles

Le formulaire mentionne plusieurs références légales, notamment :

• l'article L. 751-7 du Code rural et de la pêche maritime ;
• l'article L. 461-1 du Code de la sécurité sociale ;
• les articles L.752-24, D.752-7, D.752-8 et D.752-65 du Code rural et de la pêche maritime ;
• l'article L. 723-13-3 du Code rural et de la pêche maritime ;
• les articles L.491-1 et L.491-2 du Code de la sécurité sociale.

Le document rappelle également les règles relatives aux données personnelles, avec un droit d'accès et de rectification auprès du directeur de la caisse ou de son délégué à la protection des données, ainsi que la possibilité de saisir la CNIL en cas de difficulté.

Pour consulter la fiche officielle à jour, il est utile de se reporter à la page Service-Public.fr correspondant à l'identifiant R19393. Cette vérification est recommandée si vous avez un doute sur la version du formulaire, la procédure d'envoi ou l'existence d'une mise à jour postérieure à la dernière vérification DILA connue.

Ce qu'il faut retenir avant d'envoyer votre dossier

Le CERFA 10131*05 est le formulaire de référence pour déclarer une maladie professionnelle en tant que salarié agricole. Il permet de saisir la MSA d'une demande de reconnaissance lorsqu'une pathologie semble liée au travail habituel.

Pour que le dossier soit exploitable, il faut surtout veiller à :

• remplir toutes les rubriques d'identité et d'emploi ;
• reprendre exactement la maladie indiquée sur le certificat médical ;
• décrire les activités agricoles ayant exposé au risque ;
• préciser les périodes et la durée d'exposition ;
• joindre les volets du certificat médical requis ;
• ajouter l'attestation de salaire si un arrêt de travail existe ;
• cocher la case relative aux pesticides lorsque la situation le justifie ;
• adresser le dossier à la MSA dans les meilleurs délais, et, s'il y a arrêt de travail, dans le délai mentionné par la notice officielle.

Cette déclaration constitue souvent le point de départ d'un examen approfondi de la situation médicale et professionnelle du salarié agricole. Plus le dossier initial est précis, plus la procédure a de chances d'avancer dans des conditions claires.