CERFA 10522-01 : Traitements d'orthopédie dento-maxillo-faciale - Demande d'entente préalable - Médecin

À quoi sert le CERFA 10522*01 pour les traitements d'orthopédie dento-maxillo-faciale

Le CERFA 10522*01, identifié par la DILA sous la référence R1429, correspond à la demande d'entente préalable pour traitements d'orthopédie dento-maxillo-faciale, médecin. Il s'agit d'un formulaire de l'Assurance Maladie utilisé lorsqu'un traitement d'orthopédie dento-maxillo-faciale doit faire l'objet d'un accord avant sa prise en charge.

Ce document concerne à la fois les particuliers et les professionnels de santé. En pratique, il est rempli pour une large part par le médecin ou le centre de soins, puis complété avec les informations relatives à l'assuré et au patient. Il permet au service médical de la caisse d'assurance maladie d'examiner la demande, de vérifier la cotation et d'apprécier si les conditions de prise en charge sont réunies.

Le formulaire officiel précise qu'il est destiné aux traitements d'orthopédie dento-maxillo-faciale, notamment en cas de début de traitement, de surveillance, de suite de traitement par semestre, de contention par année, ou d'autres situations à préciser par le praticien. Il ne s'agit donc pas d'un simple document administratif généraliste, mais d'un support très encadré, utilisé dans le cadre d'un parcours de soins précis.

La version mentionnée ici a fait l'objet d'une dernière vérification DILA le 30 janvier 2026. Pour la source officielle, il est possible de se reporter à la fiche Service-Public.fr associée au formulaire.

Une demande préalable avant la prise en charge

L'entente préalable a pour finalité de permettre à la caisse d'assurance maladie d'être saisie avant le commencement du traitement concerné. Le document rappelle expressément que, pour les traitements soumis à entente préalable, l'assuré social doit adresser l'imprimé dûment rempli au contrôle dentaire de sa caisse d'assurance maladie.

Cette étape est importante, car elle conditionne la suite de la prise en charge. Le formulaire comporte d'ailleurs une partie réservée au service médical et au service administratif, avec un espace de validation de cotation et d'identification du praticien-conseil.

Les situations couvertes par le formulaire

Le CERFA 10522*01 peut être utilisé pour plusieurs types de demandes relatives à l'orthopédie dento-maxillo-faciale. Le praticien coche la case correspondant à la situation :

• début de traitement,
• surveillance,
• suite de traitement, avec indication du semestre concerné,
• contention, avec indication de l'année concernée,
• autres, avec précision complémentaire.

Lorsque la demande porte sur une première sollicitation ou sur une réévaluation, le formulaire prévoit aussi un développement plus approfondi du diagnostic et du plan de traitement, y compris les moyens thérapeutiques prévus.

Pourquoi le remplissage doit être particulièrement rigoureux

Le formulaire contient des données médicales détaillées, des éléments d'identification du praticien, des informations sur l'assuré et le patient, ainsi que des mentions relatives à la situation professionnelle et, le cas échéant, à un accident ou à une pension. Une erreur, une case oubliée ou un envoi au mauvais destinataire peut retarder l'examen du dossier.

Pour un formulaire aussi technique, disposer d'un document clair dès le départ évite bien des hésitations. C'est précisément l'intérêt de Startdoc, qui permet d'accéder à ce CERFA dans une version prête à compléter, afin de sécuriser une démarche où les informations médicales, administratives et de prise en charge doivent rester parfaitement cohérentes.

Qui remplit le formulaire et quelles informations doivent y figurer

Les éléments renseignés par le médecin traitant ou le centre de soins

Le CERFA prévoit l'identification du médecin traitant ou du centre de soins. Selon le cas, il faut faire apparaître :

• le cachet de l'établissement de soins, si les soins sont dispensés à titre libéral dans un établissement,
• ou le nom du médecin traitant, si les soins sont dispensés par un médecin salarié,
• les éléments d'identification du praticien.

La partie réservée au médecin comprend également :

• la date de la proposition,
• la date de début effectif du traitement,
• la cotation des actes,
• l'indication de savoir si un devis a été remis à l'assuré.

Le praticien doit ensuite renseigner les données relatives au patient, ainsi que les renseignements médicaux nécessaires à l'instruction de la demande.

Les informations relatives au patient

Le formulaire prévoit l'inscription du nom et du prénom du patient, de sa date de naissance, ainsi que du numéro d'immatriculation de l'assuré. Il est expressément indiqué que ces rubriques sont à remplir par le praticien selon les indications de l'intéressé.

Cette distinction est importante, car dans certaines situations le patient n'est pas l'assuré. Le formulaire prévoit donc des champs séparés pour éviter toute confusion entre la personne soignée et la personne à laquelle est rattaché le dossier d'assurance maladie.

Le diagnostic demandé lors d'une première demande ou d'une réévaluation

Le volet médical est particulièrement détaillé. Lors d'une première demande ou d'une réévaluation, le praticien doit préciser le diagnostic. Le document officiel prévoit notamment des rubriques sur :

• les anomalies basales,
• les anomalies alvéolaires,
• le sens sagittal, transversal et vertical,
• les atteintes du maxillaire et de la mandibule,
• les situations de type pro, endo, retro ou exo,
• l'hypodivergence ou l'hyperdivergence,
• la supraclusion ou l'infraclusion,
• la classe dentaire molaire et canine,
• la dysharmonie dento-maxillaire ou dento-dentaire,
• les agénésies, dents incluses ou surnuméraires, malpositions,
• l'occlusion inversée, à droite, à gauche ou antérieure,
• les facteurs fonctionnels.

Le plan de traitement, comprenant les moyens thérapeutiques prévus, doit aussi être exposé dans les cas où le formulaire l'exige. Un espace est enfin réservé aux commentaires et à la signature du médecin traitant, avec la date.

Les renseignements concernant l'assuré

Le second feuillet du CERFA est consacré notamment à l'identification de l'assuré. Doivent y figurer :

• le numéro d'immatriculation,
• la date de naissance,
• le nom et le prénom,
• l'adresse, éventuellement complétée du nom d'usage.

Le document demande également la situation à la date de la proposition du traitement. Plusieurs cases sont prévues :

• activité salariée ou arrêt de travail,
• activité non salariée,
• sans emploi, avec date de cessation d'activité,
• pensionné,
• autre cas, à préciser.

La profession habituelle exercée par le patient doit aussi être mentionnée. Le formulaire demande en outre si la situation résulte d'un accident, avec indication de la date en cas de réponse positive.

Le cas où le patient n'est pas l'assuré

Si le patient n'est pas l'assuré, le formulaire prévoit une rubrique spécifique pour identifier l'intéressé :

• nom,
• prénom,
• date de naissance,
• existence éventuelle d'une pension,
• adresse, si cette personne ne réside pas chez l'assuré.

L'assuré doit ensuite attester sur l'honneur l'exactitude des renseignements portés sur le formulaire et le signer.

Comment remplir le CERFA 10522*01 étape par étape

Étape 1, faire établir la proposition de traitement par le praticien

La démarche commence avec le praticien qui propose le traitement d'orthopédie dento-maxillo-faciale. Il remplit la partie médicale du formulaire, précise la nature de la demande, indique les éléments de diagnostic quand ils sont requis, puis renseigne le plan de traitement.

Cette étape ne doit pas être traitée à la légère. Le document mentionne que les demandes d'entente préalable doivent être établies dans le respect des dispositions et des cotations de la nomenclature générale des actes professionnels.

Étape 2, vérifier les données d'identité et de situation administrative

Avant l'envoi, il faut contrôler attentivement :

• l'identité du patient,
• l'identité de l'assuré,
• le numéro d'immatriculation,
• les dates de naissance,
• l'adresse,
• la situation professionnelle ou administrative,
• les éventuelles mentions liées à un accident ou à une pension.

Une simple discordance entre les informations déclarées et les données connues de la caisse peut conduire à une demande de précision ou à un allongement du traitement du dossier.

Étape 3, signer le formulaire

La signature du médecin traitant figure dans la partie médicale. La signature de l'assuré est également indispensable, puisque celui-ci atteste sur l'honneur l'exactitude des renseignements transmis.

En pratique, il est recommandé de vérifier qu'aucune zone obligatoire n'a été laissée vide avant de procéder à l'envoi.

Étape 4, adresser le document au contrôle dentaire de la caisse d'assurance maladie

Le formulaire officiel est très clair sur le destinataire : l'assuré social doit adresser l'imprimé dûment rempli au contrôle dentaire de sa caisse d'assurance maladie. Ce point mérite une attention particulière, car envoyer le dossier à un autre service peut retarder son enregistrement.

Si un assuré a un doute sur la caisse compétente ou sur l'adresse utile, il est prudent de vérifier les coordonnées actualisées auprès de son organisme d'assurance maladie ou via Service-Public.fr.

Délais à respecter pour l'entente préalable en orthopédie dento-maxillo-faciale

Le CERFA 10522*01 contient plusieurs mentions essentielles sur les délais. Elles doivent être connues avant même le début du traitement, car elles peuvent avoir une incidence directe sur la prise en charge.

Le délai de réponse de la caisse

Le document indique que la réponse de la caisse doit être adressée au plus tard le 15e jour suivant la réception du formulaire. Il ajoute que l'absence de réponse dans ce délai équivaut à un accord.

Autrement dit, lorsque la demande a bien été reçue, le silence gardé dans le délai mentionné vaut acceptation. Encore faut-il pouvoir situer précisément la date de réception par la caisse, ce qui justifie de conserver une preuve d'envoi ou de dépôt lorsque cela est possible.

Le délai pour commencer le traitement après l'accord

Le formulaire précise que le traitement doit être commencé obligatoirement dans les 6 mois suivant la date d'accord de prise en charge. Ce point est central. Une demande acceptée ne peut donc pas rester sans suite pendant une période indéterminée.

En cas de report important du traitement, il peut être nécessaire de vérifier si une nouvelle démarche doit être engagée. Lorsque la situation n'est pas claire, le plus sûr reste de se rapprocher de la caisse d'assurance maladie ou du praticien.

La limite liée à l'âge du patient

Le document comporte aussi une mention déterminante : la responsabilité de la caisse est limitée aux traitements commencés avant le 16e anniversaire, la date de proposition ne pouvant être retenue comme référence.

Concrètement, ce n'est pas la date à laquelle le traitement a été proposé qui compte, mais la date à laquelle il commence effectivement. Cette précision est essentielle pour les dossiers engagés à proximité du seizième anniversaire du patient.

Tableau récapitulatif des échéances indiquées sur le formulaire

Où envoyer le formulaire et comment sécuriser l'envoi

Le destinataire indiqué par le document officiel

Le CERFA prévoit explicitement que le formulaire doit être envoyé au contrôle dentaire de la caisse d'assurance maladie de l'assuré. Ce n'est pas une formalité secondaire. Le service médical doit pouvoir examiner la demande dans les délais prévus.

Pourquoi conserver une copie du dossier

Avant l'envoi, il est conseillé de conserver une copie complète du formulaire signé, avec toutes les informations médicales et administratives déjà portées sur le document. Cette précaution permet :

• de répondre plus facilement à une demande de précision,
• de retrouver la date de proposition du traitement,
• de justifier le contenu du dossier transmis,
• de faciliter un éventuel suivi avec la caisse ou le praticien.

Les pièces et vérifications utiles avant transmission

Le formulaire ne liste pas, dans l'extrait officiel, de notice associée ni de liste détaillée de pièces jointes obligatoires. En revanche, plusieurs vérifications s'imposent avant l'envoi :

• toutes les rubriques utiles sont remplies,
• les cases correspondant à la situation exacte sont cochées,
• les informations d'identité sont cohérentes,
• les signatures requises sont apposées,
• le plan de traitement et le diagnostic sont renseignés lorsque le formulaire l'exige.

Si le praticien remet également un devis à l'assuré, le formulaire prévoit une case permettant d'en faire état.

Ce qui se passe après l'envoi de la demande d'entente préalable

L'examen par le service médical

Une fois le dossier reçu, le service médical examine la demande. Le formulaire prévoit une rubrique d'avis du service médical destiné au service administratif ainsi qu'une mention de validation de cotation. Cette organisation montre bien que le dossier est analysé à la fois sous l'angle médical et sous l'angle administratif.

Le praticien-conseil peut être identifié dans la zone correspondante du document. L'objectif est de permettre la décision sur la prise en charge dans le cadre fixé par l'Assurance Maladie.

L'accord exprès ou tacite

Deux hypothèses ressortent du formulaire :

• la caisse répond dans le délai indiqué,
• la caisse ne répond pas dans les 15 jours suivant la réception, et son silence vaut alors accord.

Dans tous les cas, il reste important de conserver la trace de la demande adressée et, si possible, de sa réception. Cela peut être utile si le début du traitement intervient peu de temps après l'expiration du délai de réponse.

Le commencement effectif du traitement

Après accord de prise en charge, le traitement doit débuter dans les 6 mois. Là encore, le formulaire insiste sur le début effectif du traitement. Cette notion doit être distinguée de la simple proposition ou de la planification théorique des soins.

Lorsque le dossier concerne un patient proche de l'âge limite mentionné par le document, cette étape doit être anticipée avec le praticien afin d'éviter qu'un accord obtenu trop tardivement devienne sans effet pratique.

Les points de vigilance à connaître avant de déposer la demande

Ne pas confondre date de proposition et date de début du traitement

Le formulaire distingue clairement la date de la proposition et la date de début effectif du traitement. Cette différence n'est pas purement formelle. Le texte précise que la date de proposition ne peut pas être retenue comme référence pour la limite d'âge.

Bien qualifier la nature de la demande

Une première demande, une surveillance, une suite de traitement ou une contention ne répondent pas à la même logique. Il faut donc cocher la bonne rubrique et, lorsque le document le prévoit, préciser le semestre ou l'année concerné.

En cas d'erreur de qualification, le service médical peut avoir des difficultés à interpréter le dossier ou à le rapprocher d'une demande antérieure.

Renseigner le diagnostic uniquement quand le formulaire le prévoit

Le document indique que le diagnostic détaillé et le plan de traitement sont à compléter uniquement lors d'une première demande ou d'une réévaluation. Il convient donc de respecter la structure du formulaire sans ajouter d'ambiguïté inutile. Le praticien reste naturellement libre de porter les commentaires qu'il estime nécessaires dans l'espace réservé.

Mesurer l'importance de la déclaration sur l'honneur

Le formulaire rappelle que la loi sanctionne les fraudes et fausses déclarations. L'assuré signe une attestation sur l'honneur relative à l'exactitude des renseignements fournis. Il est donc indispensable que toutes les données administratives soient sincères et à jour.

Données personnelles et droit de rectification

Le document mentionne l'application de la loi relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés. Il précise qu'un droit d'accès et de rectification est garanti pour les données concernant l'intéressé, auprès de l'organisme d'assurance maladie. Cette indication est utile lorsque des informations doivent être corrigées après dépôt du dossier.

Ce qu'il faut retenir pour utiliser correctement le CERFA 10522*01

Le CERFA 10522*01 est le formulaire à utiliser pour une demande d'entente préalable portant sur un traitement d'orthopédie dento-maxillo-faciale par un médecin. Il associe un volet médical détaillé, rempli par le praticien, et un volet administratif relatif à l'assuré et au patient.

Son utilisation suppose de respecter plusieurs points essentiels :

• faire compléter précisément la partie médicale par le praticien ou le centre de soins,
• vérifier l'identité de l'assuré et du patient,
• signer le document,
• l'adresser au contrôle dentaire de la caisse d'assurance maladie,
• tenir compte du délai de 15 jours pour la réponse de la caisse,
• commencer le traitement dans les 6 mois suivant l'accord,
• veiller à ce que le traitement commence avant le 16e anniversaire lorsque cette condition s'applique.

Comme il n'existe pas de notice associée mentionnée dans les données officielles fournies, il est particulièrement utile de s'appuyer sur le formulaire lui-même et, en cas d'hésitation, sur la fiche Service-Public.fr correspondante ou sur l'organisme d'assurance maladie compétent.

Pour une démarche aussi sensible, à la croisée du médical et de l'administratif, la précision reste la meilleure protection contre les retards de prise en charge.