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CERFA 10524-01 : Traitements bucco-dentaires - Demande d'entente préalable - Médecin (remplissage informatique)
Informations personnelles :
CERFA 10524-01 : Traitements bucco-dentaires - Demande d'entente préalable - Médecin (remplissage informatique)
Formulaire à adresser au contrôle dentaire de votre organisme d'Assurance maladie. Le formulaire contient des recommandations d'utilisation.
Demander l'accord préalable pour vos soins dentaires
Sommaire
Dernière mise à jour: 23/07/2026
À quoi sert le CERFA 10524*01 pour les traitements bucco-dentaires
Le CERFA 10524*01, identifié par la DILA sous la référence R1430, correspond à la demande d’entente préalable pour certains traitements bucco-dentaires réalisés par un médecin. Il s’agit d’un formulaire destiné aux particuliers, mais dont une partie essentielle est remplie par le praticien. Il doit être adressé au contrôle dentaire de l’organisme d’Assurance maladie.
Ce document intervient lorsque les soins envisagés ne peuvent pas être engagés dans les conditions habituelles de prise en charge sans accord préalable de la caisse. Le formulaire vise notamment les prothèses dentaires, d’autres actes bucco-dentaires, ainsi que certaines assimilations mentionnées par le praticien. Il permet au service médical d’examiner la nature des soins, leur cotation et leur justification médicale.
Le formulaire officiel rappelle expressément que les demandes d’entente préalable doivent être établies dans le respect des dispositions et des cotations de la nomenclature générale des actes professionnels. En pratique, cela signifie que la demande ne se limite pas à une formalité administrative : elle sert aussi de support de contrôle pour l’Assurance maladie.
Le document mentionne également une règle importante pour les prothèses dentaires : l’accord est valable 6 mois à compter de l’accord de la caisse. Ce point mérite une attention particulière, car un accord obtenu ne dispense pas de respecter le délai de validité indiqué sur le formulaire.
Qui est concerné par cette demande d’entente préalable
Le CERFA 10524*01 concerne le patient pour lequel des soins bucco-dentaires soumis à accord préalable sont proposés, l’assuré social dont dépend éventuellement le patient, et le médecin traitant ou le centre de soins qui établit la demande. Le formulaire prévoit d’ailleurs une distinction entre les renseignements concernant l’assuré et ceux concernant le patient, ce qui est utile lorsque le patient n’est pas lui-même l’assuré.
Le praticien renseigne les éléments médicaux et techniques. L’assuré, de son côté, atteste sur l’honneur l’exactitude des informations administratives inscrites sur le document. Cette double intervention explique pourquoi il est important de relire l’ensemble avant l’envoi.
Dans quels cas ce formulaire est utilisé
Le document prévoit trois grandes catégories de demandes :
- les prothèses dentaires,
- les autres actes,
- les assimilations.
La partie médicale permet de détailler précisément la nature des soins envisagés. Pour les prothèses, le formulaire prévoit un schéma dentaire, l’indication des dents concernées, les extractions éventuelles, les dents en antagonisme, ainsi que les éléments de cotation. Pour les autres actes ou assimilations, le praticien indique la nature de l’acte, son motif, son siège et son coefficient.
Le formulaire mentionne aussi des situations particulières, notamment lorsque la demande est en rapport avec un accident du travail, une maladie professionnelle ou une affection de longue durée, si ces cases sont pertinentes au regard de la situation médicale.
Comment remplir correctement le CERFA 10524*01
Les informations complétées par le médecin ou le centre de soins
La première partie du formulaire est réservée au médecin traitant ou au centre de soins. Elle comprend l’identification du praticien, ou le cachet de l’établissement lorsque les soins sont dispensés dans ce cadre. Le praticien doit ensuite préciser le type de demande, la cotation des actes, la date de la proposition et indiquer si un devis a été remis à l’assuré.
Le cœur médical du document comprend :
- l’identité du patient,
- sa date de naissance,
- le numéro d’immatriculation de l’assuré,
- les renseignements médicaux justifiant la demande,
- le schéma dentaire lors de la proposition,
- les détails des prothèses dentaires ou des autres actes demandés,
- les observations éventuelles,
- la date et la signature du praticien.
Le schéma dentaire n’est pas accessoire. Le formulaire donne des consignes précises : barrer les dents absentes non remplacées, marquer d’une croix les dents remplacées par une prothèse, indiquer par une flèche les dents devant être extraites, et préciser les dents en antagonisme par une double flèche. Une demande incomplète ou imprécise peut compliquer l’instruction du dossier.
Les informations à renseigner par l’assuré
La seconde page comporte les renseignements concernant l’assuré et, le cas échéant, ceux relatifs au patient. Il faut y faire figurer :
- le numéro d’immatriculation,
- la date de naissance,
- le nom et le prénom,
- l’adresse,
- la situation à la date de la proposition du traitement,
- la profession habituelle exercée par le patient,
- les informations relatives à un éventuel accident,
- certaines mentions particulières, comme la pension de guerre si elle est concernée par les soins.
Lorsque le patient n’est pas l’assuré, le formulaire demande des précisions complémentaires sur son identité, sa date de naissance, son éventuelle pension et son adresse s’il ne réside pas chez l’assuré.
L’assuré doit enfin signer l’attestation sur l’honneur. Cette signature engage sa responsabilité sur la véracité des informations déclarées.
Pièces et éléments à vérifier avant l’envoi
Le formulaire officiel contient déjà l’essentiel des informations à transmettre, mais certaines vérifications sont particulièrement utiles avant l’expédition au contrôle dentaire de la caisse.
| Point de contrôle | Pourquoi c’est important |
|---|---|
| Identité du patient et de l’assuré | Évite les erreurs de rattachement du dossier |
| Numéro d’immatriculation | Permet à la caisse d’identifier le bénéficiaire |
| Type exact de demande | Distingue prothèse, autre acte ou assimilation |
| Schéma dentaire complété | Justifie médicalement la demande de prise en charge |
| Devis mentionné si remis | Assure la cohérence entre le projet de soins et la demande |
| Date et signature du praticien | Rendent la demande exploitable par le service médical |
| Signature de l’assuré | Valide les renseignements administratifs déclarés |
Pour les usagers qui souhaitent éviter les oublis de présentation ou de saisie sur ce type de document de santé, Startdoc met à disposition une version pré-remplissable du CERFA 10524*01, pensée pour faciliter une démarche souvent technique dès lors qu’elle combine données médicales, informations d’assurance et envoi à la caisse.
Envoi du formulaire et délais de réponse de la caisse
À qui adresser la demande
Le formulaire doit être envoyé au contrôle dentaire de l’organisme d’Assurance maladie de l’assuré. Cette indication figure explicitement sur le document officiel. Il ne s’agit donc pas d’un simple envoi au praticien conseil de manière libre, ni d’un dépôt auprès d’un autre service administratif de la caisse sans vérification préalable.
En cas d’hésitation sur l’adresse exacte ou les modalités d’envoi, il reste prudent de consulter le compte Ameli de l’assuré, son organisme d’Assurance maladie, ou la page Service-Public.fr dédiée à ce formulaire.
Quel est le délai de réponse
Le formulaire précise que la réponse de la caisse doit être adressée au plus tard le 15e jour suivant la réception de la demande. C’est un point central de la procédure. Le document ajoute que l’absence de réponse dans ce délai équivaut à un accord.
Autrement dit, si la caisse ne notifie pas de décision dans le délai indiqué à compter de la réception du formulaire, l’accord peut être considéré comme acquis, sous réserve que la demande ait bien été reçue et qu’elle soit complète. En pratique, il est donc utile de conserver une preuve d’envoi ou de dépôt, surtout lorsque l’acte ne peut être engagé qu’après validation.
Durée de validité pour les prothèses dentaires
Le CERFA mentionne clairement que, pour les prothèses dentaires, l’accord est valable 6 mois à compter de l’accord de la caisse. Ce délai de validité doit être pris en compte dans l’organisation des soins. Un report trop long pourrait nécessiter une nouvelle demande si la période de validité est dépassée.
Droits, obligations et points de vigilance pour l’assuré
Vos obligations déclaratives
L’assuré doit fournir des renseignements exacts. Le formulaire rappelle que la loi sanctionne les fraudes et les fausses déclarations par des amendes et, selon les cas, par des peines d’emprisonnement, en visant notamment le Code de la Sécurité sociale et le Code pénal. Cette mention n’est pas symbolique. Elle signifie que les informations administratives portées sur la demande doivent être sincères, à jour et cohérentes avec la situation réelle du patient et de l’assuré.
Il faut aussi veiller à ce que les données relatives à un accident, à une pension ou à la situation professionnelle soient correctement renseignées lorsque ces éléments ont une incidence sur l’examen du dossier.
Vos droits sur les données personnelles
Le document rappelle l’application de la loi du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés. Il est indiqué qu’elle garantit un droit d’accès et de rectification pour les données concernant l’usager, auprès de son organisme d’Assurance maladie.
Concrètement, cela signifie que la personne concernée peut demander la consultation ou la correction des informations enregistrées dans le cadre de cette démarche, si elles sont inexactes ou incomplètes. Ce droit est particulièrement important pour un formulaire de santé, qui contient à la fois des éléments administratifs et des renseignements médicaux.
Le rôle du devis et de la proposition de traitement
Le praticien doit indiquer la date de la proposition et préciser si un devis a été remis à l’assuré. Cette mention est utile à plusieurs niveaux. Elle permet d’identifier le moment où le traitement a été envisagé, de rattacher la demande à un projet de soins précis et de vérifier l’information donnée au patient sur la nature de l’acte proposé.
Lorsque le traitement comporte une dimension prothétique ou technique importante, il est conseillé à l’assuré de conserver un exemplaire du devis remis et de vérifier sa cohérence avec les éléments reportés sur le CERFA.
Que faire en cas de refus, de dossier incomplet ou de difficulté
En cas de refus exprès de la caisse
Si la caisse refuse la demande d’entente préalable, il convient d’examiner attentivement la notification reçue. Le motif du refus peut être médical, administratif ou lié à la cotation de l’acte. La conduite à tenir dépendra du contenu exact de la décision et de la situation du patient.
Dans ce type de dossier, un premier réflexe utile consiste à se rapprocher du praticien qui a établi la demande. Il pourra vérifier si le formulaire était complet, si la nomenclature applicable a été correctement utilisée et si des précisions médicales complémentaires sont nécessaires.
Il peut aussi être opportun de contacter directement l’organisme d’Assurance maladie afin d’identifier la voie de contestation adaptée. Les modalités de recours ne figurent pas dans l’extrait du formulaire fourni ici. Lorsqu’aucune information claire n’est jointe à la décision, mieux vaut consulter la caisse ou la page Service-Public.fr correspondante avant d’engager une contestation.
En cas d’absence de réponse
L’absence de réponse dans le délai de 15 jours suivant la réception du formulaire vaut accord, selon les mentions portées sur le document officiel. Encore faut-il pouvoir établir la date de réception par la caisse. C’est pourquoi il reste prudent de conserver toute preuve d’envoi, de dépôt ou d’accusé de réception.
Si un doute subsiste sur la date de réception ou sur l’état d’avancement du dossier, l’assuré peut solliciter sa caisse afin d’obtenir une confirmation avant la réalisation des soins, notamment lorsque l’acte représente un enjeu médical ou financier important.
En cas de dossier incomplet
Un dossier incomplet peut retarder l’examen de la demande. Les oublis les plus fréquents concernent l’identification de l’assuré, la signature, le schéma dentaire, la cotation ou la qualification exacte de l’acte. Dans certains cas, le service médical peut demander des éléments complémentaires. Dans d’autres, l’absence de données essentielles peut fragiliser la demande.
La meilleure prévention reste une relecture conjointe entre l’assuré et le praticien, afin de s’assurer que chaque rubrique utile a bien été renseignée avant l’envoi.
Les points à retenir avant d’utiliser le CERFA 10524*01
Le CERFA 10524*01 est un document de santé à portée juridique réelle. Il conditionne l’accord préalable de l’Assurance maladie pour certains traitements bucco-dentaires réalisés par un médecin. Son remplissage doit être précis, tant sur le plan médical que sur le plan administratif.
Les éléments essentiels à retenir sont les suivants :
- la demande doit être adressée au contrôle dentaire de la caisse d’Assurance maladie,
- le praticien complète les informations médicales, la cotation et le schéma dentaire,
- l’assuré renseigne et signe les informations administratives,
- la caisse doit répondre au plus tard le 15e jour suivant la réception de la demande,
- l’absence de réponse dans ce délai vaut accord,
- pour les prothèses dentaires, l’accord est valable 6 mois à compter de l’accord de la caisse.
Avant tout envoi, il est utile de vérifier la lisibilité du formulaire, la cohérence des informations reportées et la présence des signatures. En matière de prise en charge de soins dentaires, une erreur formelle peut entraîner des délais supplémentaires ou des difficultés de remboursement. Mieux vaut donc traiter cette formalité avec le même sérieux que le projet de soins lui-même.
