CERFA 11140-04 : Prise en charge administrative de cure thermale et facturation

À quoi sert le Cerfa 11140*04 pour une cure thermale

Le Cerfa 11140*04, intitulé Prise en charge administrative de cure thermale et facturation, concerne les particuliers qui bénéficient d’une cure thermale dans le cadre de l’assurance maladie. Il s’agit d’un document de gestion administrative utilisé pour organiser la prise en charge des frais liés à la cure, puis pour permettre la facturation des honoraires médicaux, du forfait thermal et, selon la situation, des frais de déplacement et d’hébergement.

Ce formulaire n’est pas, en principe, un document à télécharger librement pour démarrer la démarche. La mention officielle est claire : le formulaire est mis en ligne pour information, et l’organisme d’assurance maladie adresse à l’assuré un document pré-identifié pour la démarche réelle. Autrement dit, si votre cure thermale est acceptée, vous recevez normalement un exemplaire déjà rattaché à votre dossier.

Le Cerfa est structuré en trois volets, chacun ayant une fonction précise :

• Volet 1 : honoraires médicaux, à compléter notamment par le médecin thermal.
• Volet 2 : traitement thermal exécuté, à compléter par l’établissement thermal.
• Volet 3 : frais de déplacement et d’hébergement, à compléter par le curiste ou la personne qui l’accompagne.

Le document comporte aussi des informations essentielles sur l’assuré, le curiste, le régime d’affiliation, la station thermale, l’orientation thérapeutique, la présence ou non d’une exonération, ainsi que les bases de prise en charge. Il peut également mentionner des éléments complémentaires comme une situation liée à un accident du travail ou une maladie professionnelle, ou encore la date de prescription.

Dans quels cas ce formulaire intervient

Ce Cerfa intervient après la prescription médicale d’une cure thermale et dans le cadre de sa prise en charge administrative. Il ne remplace donc ni la prescription du médecin, ni la décision de l’assurance maladie, ni les justificatifs que l’assuré peut devoir fournir pour certaines dépenses.

Il est utilisé lorsque la cure entre dans le champ remboursable et qu’un dossier de prise en charge est constitué. Le formulaire mentionne notamment :

• la ou les orientations thérapeutiques,
• la station de cure,
• les frais médicaux et de traitement,
• les frais d’hébergement et de transport,
• l’éventuelle hospitalisation,
• les conditions d’exonération éventuelle, par exemple en lien avec une ALD si cela figure dans la prise en charge.

En pratique, ce document sert d’interface entre plusieurs acteurs : l’assurance maladie, le médecin thermal, l’établissement de cure et le curiste. C’est ce qui explique la présence de zones réservées à chacun selon le volet concerné.

Comment se déroule la démarche de prise en charge d’une cure thermale

1. Obtenir une prescription médicale

La cure thermale commence par une prescription du médecin. Cette prescription permet d’identifier l’orientation thérapeutique concernée et, le cas échéant, une seconde orientation lorsque cela est médicalement justifié. La date de prescription figure d’ailleurs sur le formulaire administratif.

Sans prescription, il n’y a pas de prise en charge au titre de l’assurance maladie dans le cadre de ce document.

2. Attendre le document pré-identifié de l’assurance maladie

Le point essentiel à retenir est le suivant : vous n’avez pas, en règle générale, à remplir seul un Cerfa vierge 11140*04 pour lancer votre dossier. L’organisme d’assurance maladie vous adresse normalement le document pré-identifié correspondant à votre situation.

Ce document reprend les données administratives utiles, par exemple le numéro d’immatriculation, les informations d’affiliation, le lieu de cure ou certaines conditions de prise en charge. C’est cette version qui sera utilisée pendant la cure et pour la facturation associée.

3. Présenter le formulaire aux professionnels concernés

Une fois le document reçu, il doit être utilisé par les différents intervenants :

• le médecin thermal, pour le volet relatif aux honoraires médicaux et à la surveillance médicale,
• l’établissement thermal, pour le volet concernant le traitement conventionnel exécuté,
• le curiste, pour le volet consacré aux frais de déplacement et d’hébergement lorsqu’ils sont concernés.

Il faut donc conserver soigneusement le formulaire pendant toute la durée de la cure.

4. Faire compléter chaque volet au bon moment

Le Cerfa est conçu pour être complété progressivement, au fil de la cure.

Le volet 1 mentionne les périodes de surveillance, les éventuelles pratiques médicales complémentaires, les montants payés au praticien et la signature attestant la surveillance et le paiement.

Le volet 2 détaille la cure suivie, les dates de début et de fin, les forfaits, la kinésithérapie si elle est prévue, ainsi que le détail du traitement exécuté. Il doit être signé par le directeur de l’établissement thermal, qui certifie l’exactitude des renseignements portés.

Le volet 3 recense les dépenses de transport et d’hébergement. Le curiste ou la personne accompagnante y indique les trajets, le moyen de transport, les éventuelles réductions, les dépenses engagées et la période d’hébergement. Une déclaration sur l’honneur est prévue.

Ce que contient chaque volet du Cerfa 11140*04

Volet 1, honoraires médicaux

Ce volet est centré sur la part médicale de la cure. Il fait apparaître :

• les informations d’identification de l’assuré et du curiste,
• les conditions de prise en charge,
• le forfait de surveillance médicale,
• les pratiques médicales complémentaires, si elles sont autorisées dans la station et pour l’orientation concernée,
• le cachet d’identification du médecin thermal, avec son numéro d’identification,
• les montants des honoraires payés.

Il s’agit donc du volet qui permet d’attester la réalité de la surveillance médicale pendant la cure.

Volet 2, traitement thermal exécuté

Ce volet est rempli par l’établissement thermal. Il comporte notamment :

• le cachet d’identification de l’établissement avec le numéro FINESS,
• les dates de la cure suivie,
• la description du traitement conventionnel exécuté,
• les forfaits correspondant à la ou aux orientations,
• le détail des séances, y compris, le cas échéant, les séances de kinésithérapie.

Le formulaire précise aussi qu’il convient de joindre la ou les prescriptions. Cette mention est importante, car elle rappelle le lien direct entre la prescription médicale initiale et le contenu des soins effectivement réalisés.

Volet 3, frais de déplacement et d’hébergement

Ce volet concerne les dépenses supportées par le curiste, hors cas d’hospitalisation pour l’hébergement. On y retrouve :

• les dates aller et retour,
• les lieux et heures de départ et d’arrivée,
• le moyen de transport utilisé, ainsi que la distance lorsque cela est demandé,
• le taux de réduction éventuellement applicable,
• les dépenses du curiste et, le cas échéant, de la personne accompagnante,
• la déclaration relative aux frais d’hébergement.

Le signataire certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements et demande le remboursement des dépenses engagées dans la limite des plafonds en vigueur. Le formulaire ne précise pas ces plafonds dans son contenu reproduit, il convient donc de se reporter aux informations de l’assurance maladie ou à Service-Public.fr pour connaître les règles applicables à votre situation.

Qui remplit le formulaire

Le Cerfa 11140*04 n’est pas rempli par une seule personne. Sa logique est collaborative.

Cette répartition explique pourquoi il est important de ne pas compléter des zones qui ne vous sont pas destinées. En cas de doute, il vaut mieux demander à la caisse d’assurance maladie, au médecin thermal ou à l’établissement de cure quelle partie vous devez remplir vous-même.

Délais, calendrier et moment d’utilisation

Le formulaire est utilisé dans une temporalité précise, liée à la cure elle-même.

Avant la cure

La prescription médicale est établie. L’assurance maladie examine la situation et, si la prise en charge administrative est ouverte, adresse le document pré-identifié. Il faut alors vérifier les informations essentielles, notamment l’identité, le numéro d’immatriculation, la station thermale et l’orientation thérapeutique.

Pendant la cure

Le médecin thermal et l’établissement complètent les volets qui les concernent au fur et à mesure du suivi et des soins réalisés. Le curiste conserve les justificatifs utiles pour les frais de transport et d’hébergement si ces frais peuvent être pris en compte.

À la fin de la cure

Le volet 2 est signé par le directeur de l’établissement. Le volet 3 peut être finalisé par le curiste ou la personne accompagnante, avec la certification sur l’honneur. Selon l’organisation de la prise en charge, les pièces sont ensuite transmises à la caisse compétente ou remises selon les indications figurant sur le dossier reçu.

Le formulaire reproduit ne donne aucun délai chiffré précis d’envoi. Il est donc prudent d’agir sans attendre après la fin de la cure et de suivre les instructions de votre organisme d’assurance maladie.

Où envoyer le Cerfa 11140*04

Le formulaire ne mentionne pas, dans son contenu reproduit, une adresse unique valable pour tous les assurés. L’envoi dépend en pratique de votre organisme d’assurance maladie et du circuit prévu dans votre dossier.

Dans la majorité des cas, il convient de :

• vérifier les consignes figurant sur le document pré-identifié reçu,
• suivre les indications de votre caisse d’assurance maladie,
• le cas échéant, demander à l’établissement thermal ou au médecin s’ils transmettent directement certaines pièces.

Si vous utilisez un service d’accompagnement documentaire, l’intérêt est surtout de mieux comprendre la structure du dossier et les rubriques attendues. Pour une démarche liée à une cure thermale, Startdoc permet justement de retrouver facilement le bon CERFA et d’en lire la logique avant de manipuler la version pré-identifiée transmise par l’assurance maladie.

Pièces et vérifications utiles avant transmission

Même si le formulaire officiel est adressé par l’organisme d’assurance maladie, certaines vérifications évitent les blocages de remboursement ou les demandes de complément.

Vérifier les informations d’identité

• nom et prénom de l’assuré,
• nom d’usage, si nécessaire,
• adresse,
• numéro d’immatriculation,
• identité du curiste s’il est distinct de l’assuré.

Contrôler les données médicales et administratives

• orientation thérapeutique,
• station thermale,
• date de prescription,
• éventuelle seconde orientation,
• mention d’une exonération si elle figure sur la prise en charge,
• hospitalisation justifiée, oui ou non.

Conserver les justificatifs personnels

Pour les frais de déplacement et d’hébergement, il est utile de garder tous les éléments permettant de justifier les dépenses déclarées, selon les demandes de la caisse. Le formulaire prévoit une certification sur l’honneur, mais cela n’exclut pas la possibilité de contrôles ou de demandes complémentaires.

Après l’envoi, ce qui se passe en pratique

Une fois les volets complétés et transmis selon le circuit prévu, la caisse d’assurance maladie peut vérifier la conformité du dossier. Elle contrôle notamment :

• la cohérence entre la prescription et la cure suivie,
• la présence des signatures et cachets requis,
• la réalité des soins déclarés,
• les éléments relatifs aux frais annexes lorsque leur prise en compte est demandée.

Si le dossier est complet, les remboursements ou règlements sont traités selon les règles de votre régime. Si des informations manquent, l’organisme peut demander des précisions ou des pièces supplémentaires.

Il est donc conseillé de conserver une copie de tout ce qui a été transmis, y compris les justificatifs de dépenses et les documents remis par l’établissement thermal ou le médecin.

Points d’attention avant de remplir ou signer

Plusieurs erreurs reviennent souvent dans les dossiers de cure thermale :

• utiliser un formulaire vierge alors qu’un document pré-identifié devait être fourni par la caisse,
• laisser des dates incomplètes pour la période de cure ou les trajets,
• omettre la signature du curiste, du médecin ou de l’établissement,
• déclarer des frais sans pouvoir les relier à la période réelle de la cure,
• ne pas joindre la ou les prescriptions lorsque cela est demandé.

Avant signature, relisez attentivement chaque volet. La certification sur l’honneur engage son signataire, en particulier pour les frais de déplacement et d’hébergement.

Source officielle et version en vigueur

Le formulaire concerné est le Cerfa 11140*04, identifiant DILA R19710, intitulé Prise en charge administrative de cure thermale et facturation. La dernière vérification DILA mentionnée est datée du 17 avril 2024.

La fiche officielle est consultable sur Service-Public.fr. Comme le document est diffusé à titre informatif et que la version utilisée pour la démarche est normalement envoyée par l’organisme d’assurance maladie, il reste préférable de suivre en priorité les indications de votre caisse pour toute cure thermale en cours ou à venir.