CERFA 11388-05 : Feuille de soins - Sage-femme (spécimen)

CERFA 11388*05, feuille de soins sage-femme : rôle, portée et usage du formulaire

Le CERFA 11388*05 correspond à la feuille de soins sage-femme, diffusée à titre de spécimen sous l’identifiant DILA R1336. Il s’adresse aux particuliers et concerne les actes réalisés par une sage-femme, notamment dans le cadre du suivi de grossesse, de la maternité ou de soins liés à l’état de santé de la patiente, lorsque la télétransmission par carte Vitale n’est pas utilisée.

Ce document a une fonction simple mais essentielle : il permet à l’organisme d’assurance maladie de disposer des informations nécessaires au remboursement des soins et au contrôle des prestations facturées. Le formulaire mentionne expressément que les données qui y figurent, y compris le détail des actes et prestations, sont destinées à l’assurance maladie à cette fin.

Un point doit être immédiatement retenu : le modèle mis en ligne l’est pour information. Pour la démarche réelle, le formulaire original doit être utilisé, sauf lorsque les soins font l’objet d’une télétransmission Vitale. Autrement dit, le spécimen consultable en ligne permet de comprendre la structure du document et son mode de remplissage, mais il ne remplace pas le support réglementaire attendu par l’assurance maladie.

La notice associée, référencée 50651#05, accompagne utilement cette feuille de soins. Elle rappelle notamment que le bon remplissage du document conditionne la qualité et la rapidité du traitement du dossier. Pour une personne qui effectue seule ses démarches, l’intérêt d’un service comme Startdoc est précisément de rendre ce type de formulaire plus lisible, avec un document préparé de façon claire pour limiter les erreurs matérielles souvent à l’origine de retards de remboursement.

Dans quelles situations la feuille de soins est-elle utilisée ?

La feuille de soins papier peut être utilisée lorsque la télétransmission n’a pas pu être réalisée, ou lorsque le professionnel de santé n’a pas transmis les informations par voie électronique. Elle peut aussi intervenir dans des situations particulières où certaines mentions doivent être portées manuellement, par exemple en cas d’accident causé par un tiers, d’accident du travail, de maladie professionnelle, ou lorsque des soins sont soumis à prescription médicale.

Le formulaire vise les actes effectués par une sage-femme. Le spécimen fait apparaître plusieurs rubriques liées :

• à l’identification de la sage-femme, avec notamment son numéro RPPS,
• à l’identification éventuelle de la structure dans laquelle elle exerce,
• à la personne recevant les soins,
• à l’assuré, si la personne soignée n’est pas elle-même l’assurée,
• aux conditions de prise en charge, notamment maternité, maladie, accident du travail ou maladie professionnelle,
• aux actes effectués, aux dates, aux codes d’actes et aux honoraires,
• au paiement et à la signature.

Un document de santé à portée administrative et juridique

La feuille de soins n’est pas un simple justificatif interne entre un patient et un professionnel de santé. Elle constitue un support déclaratif utilisé par l’assurance maladie. À ce titre, elle doit être remplie avec exactitude. Le formulaire rappelle d’ailleurs que toute fraude ou fausse déclaration expose à des pénalités financières, à une amende, voire à des sanctions pénales.

Le document mentionne également le droit d’accès et de rectification des informations, en lien avec la réglementation applicable aux données personnelles. En pratique, si une information figurant sur la feuille est inexacte, la personne concernée peut demander sa correction auprès de l’organisme d’assurance maladie compétent.

Qui remplit la feuille de soins et quelles informations doivent être indiquées ?

La répartition des informations entre la sage-femme et l’assuré

Le formulaire distingue clairement ce qui relève du professionnel de santé et ce qui relève de l’assuré. La zone « nom et prénom » est indiquée comme étant obligatoirement remplie par la sage-femme. D’autres mentions techniques, comme les actes effectués, les codes, les éléments de tarification, les éventuels frais de déplacement, le numéro de facture ou la signature du professionnel, relèvent également de sa responsabilité.

Du côté de l’assuré ou de la personne recevant les soins, certaines informations d’identification doivent être vérifiées ou complétées avec soin. La notice précise notamment plusieurs cas de figure :

• si la personne recevant les soins est aussi l’assuré, elle renseigne en principe son numéro d’immatriculation,
• si la personne recevant les soins n’est pas l’assuré, il faut également indiquer l’identité de l’assuré auquel elle est rattachée, ainsi que son numéro d’immatriculation,
• si le numéro d’immatriculation de la personne recevant les soins n’a pas été communiqué, la date de naissance peut devoir être indiquée, selon la situation,
• l’adresse de l’assuré doit aussi être portée sur la feuille.

Les informations d’identification à contrôler

Avant l’envoi, plusieurs mentions méritent une attention particulière :

• le nom de famille, éventuellement suivi du nom d’usage,
• le prénom,
• le numéro d’immatriculation,
• la date de naissance si nécessaire,
• le code de l’organisme de rattachement lorsqu’il doit apparaître,
• la qualité d’assuré ou de personne recevant les soins,
• l’adresse actualisée de l’assuré.

La notice attire l’attention sur les changements de situation, notamment en cas de changement d’adresse, de coordonnées bancaires ou d’organisme d’assurance maladie. Ces modifications doivent être signalées à la caisse afin d’éviter un retard de traitement.

Les rubriques médicales et de prise en charge

Le CERFA 11388*05 prévoit plusieurs cadres de prise en charge. Le spécimen fait apparaître des mentions relatives :

• à la maternité, avec la date présumée de début de grossesse ou la date d’accouchement,
• à la maladie,
• à l’accident du travail ou à la maladie professionnelle, avec la référence AT/MP,
• à l’accident causé par un tiers, avec indication de la date.

Ces éléments ne sont pas accessoires. Ils peuvent conditionner les règles de remboursement applicables, l’organisme compétent ou encore l’intervention d’un tiers payeur. Si les soins sont en lien avec un accident causé par un tiers, l’information doit être indiquée pour permettre à l’assurance maladie d’exercer, si nécessaire, ses recours contre l’assureur concerné.

Comment utiliser correctement la feuille de soins sage-femme

Quand le formulaire papier reste nécessaire

En pratique, la carte Vitale permet souvent une télétransmission directe. Lorsque ce mode de traitement n’est pas mis en œuvre, la feuille de soins papier devient le support de remboursement. Le spécimen rappelle expressément qu’en cas de télétransmission Vitale, l’usage du formulaire papier n’a pas la même portée. En revanche, lorsque la feuille papier est établie, elle doit être complète, lisible et signée.

Le paiement des soins et la mention de la dispense d’avance des frais

Le document comporte une rubrique consacrée au paiement. Elle permet notamment de savoir si l’assuré a avancé les frais, ou si certaines parts n’ont pas été payées en raison d’une dispense d’avance. Le spécimen mentionne les cas où l’assuré n’a pas payé la part obligatoire ou la part complémentaire.

Cette distinction est importante car elle influence le circuit du remboursement. Lorsque l’assuré a payé la sage-femme, il demande ensuite le remboursement à l’assurance maladie, puis éventuellement à son organisme complémentaire selon les règles qui lui sont applicables. En cas de tiers payant, tout ou partie des sommes peuvent ne pas avoir été avancées.

La signature, une formalité à ne pas négliger

La signature de l’assuré figure parmi les éléments déterminants. La notice le rappelle de manière explicite : il ne faut pas oublier de signer la feuille de soins. En l’absence de signature, le dossier peut être incomplet ou nécessiter une régularisation. Le formulaire prévoit aussi l’hypothèse d’une impossibilité de signer.

La sage-femme doit également signer le document pour attester des actes effectués. La double signature renforce la fiabilité déclarative du support transmis à l’assurance maladie.

Tableau de vigilance avant envoi

Cadre juridique, droits de l’assuré et obligations déclaratives

Le fondement réglementaire rappelé sur le formulaire

Le document fait référence aux articles R. 161-40 et suivants du Code de la sécurité sociale. Sans développer ici un commentaire exhaustif de ces dispositions, cette mention montre que la feuille de soins s’inscrit dans le cadre réglementaire de la prise en charge des soins par l’assurance maladie. Le formulaire est donc un support normalisé, soumis à des exigences de forme et de contenu.

Le CERFA comporte aussi une mention sur les conséquences des déclarations frauduleuses ou mensongères. Cette précision n’est pas purement informative : elle rappelle que la feuille de soins a une valeur déclarative susceptible d’engager la responsabilité de son auteur si des informations inexactes sont volontairement portées.

Le droit au remboursement, sous réserve d’un dossier conforme

La personne assurée dispose d’un droit à la prise en charge de ses soins dans les conditions prévues par les textes et par son régime d’assurance maladie. Encore faut-il que le dossier soit correctement constitué. En matière de feuille de soins, le respect des mentions obligatoires est donc essentiel.

Lorsque le document est complet, l’assurance maladie peut instruire la demande. Si des éléments manquent, si le formulaire utilisé n’est pas le bon original, ou si certaines mentions sont incohérentes, le remboursement peut être retardé, suspendu dans l’attente de précisions, voire refusé tant que la régularisation n’est pas effectuée.

La protection des données personnelles

Le spécimen indique que les informations contenues sur la feuille sont destinées à l’organisme d’assurance maladie pour le remboursement et le contrôle. Il rappelle aussi la possibilité d’obtenir communication des informations concernant l’assuré et, le cas échéant, leur rectification. Cela signifie qu’en cas d’erreur sur l’identité, la situation d’assuré ou le détail administratif du dossier, une demande de correction peut être adressée à l’organisme compétent.

Envoi, traitement du dossier et recours en cas de difficulté

À qui transmettre la feuille de soins ?

La feuille de soins doit être transmise à l’organisme d’assurance maladie dont relève l’assuré. Le formulaire et la notice renvoient à cet organisme pour la gestion du remboursement, mais aussi pour la rectification des données et pour la prise en compte des changements de situation.

En cas de doute sur la caisse compétente, le plus prudent est de se référer à son attestation de droits, à son compte d’assurance maladie ou à la page officielle Service-Public.fr associée au formulaire.

Que faire si le remboursement est bloqué ou refusé ?

Lorsqu’un remboursement n’intervient pas, la première démarche consiste à vérifier que le document adressé était bien le formulaire original, qu’il était signé et que les rubriques essentielles avaient été remplies. Une erreur d’état civil, de numéro d’immatriculation, de date ou de régime de prise en charge suffit parfois à empêcher le traitement normal du dossier.

Il est ensuite utile de contacter l’organisme d’assurance maladie pour connaître le motif exact du blocage. Si des pièces ou précisions complémentaires sont demandées, il convient de les transmettre rapidement.

Si un refus persiste, les voies de recours dépendent de la nature de la décision prise par la caisse. En l’absence d’indication détaillée sur ce point dans le spécimen, il est préférable de se reporter à la notification reçue de l’organisme d’assurance maladie ou à Service-Public.fr, qui précise habituellement les modalités de contestation applicables à la situation concernée.

Points de vigilance particuliers pour les soins liés à la maternité

La feuille de soins sage-femme concerne très souvent des actes réalisés dans le cadre de la grossesse ou du post-partum. La présence sur le formulaire de la date présumée de début de grossesse ou de la date d’accouchement montre l’importance de cette information dans le dossier. Une erreur sur cette donnée peut avoir des conséquences sur l’analyse du régime de prise en charge applicable.

Il convient aussi de prêter attention aux soins soumis à prescription médicale. Le formulaire prévoit une zone relative à l’identification du prescripteur et à la date de la prescription, le cas échéant. Lorsque cette mention est nécessaire, son absence peut compliquer l’instruction du remboursement.

Ce qu’il faut retenir avant de remplir le CERFA 11388*05

La feuille de soins sage-femme est un document de remboursement à la fois simple dans sa finalité et exigeant dans son remplissage. Elle doit être utilisée dans sa version originale, sauf télétransmission Vitale, et comporter les éléments d’identification de l’assuré, de la personne recevant les soins, du professionnel, ainsi que le détail des actes et des conditions de prise en charge.

Pour éviter les difficultés, il faut particulièrement vérifier :

• l’exactitude de l’identité et du numéro d’immatriculation,
• la cohérence entre la personne soignée et l’assuré de rattachement,
• la mention correcte du contexte de soins, maternité, maladie, accident,
• la présence des signatures requises,
• l’envoi du document à la bonne caisse d’assurance maladie.

La notice 50651#05 reste un appui utile pour compléter le formulaire sans omission. Enfin, si la situation comporte une particularité, par exemple un accident causé par un tiers, un accident du travail, une maladie professionnelle ou des soins prescrits, il est recommandé de vérifier les justificatifs à joindre ou les mentions à porter afin de sécuriser le remboursement.