CERFA 11506-03 : Demande de reconnaissance de maladie professionnelle (Sécurité sociale des marins)

CERFA 11506*03 : demander la reconnaissance d’une maladie professionnelle pour un marin

Le CERFA 11506*03, identifié par la DILA sous la référence R17932, permet d’effectuer une demande de reconnaissance de maladie professionnelle dans le cadre de la Sécurité sociale des marins. Il s’adresse à un public professionnel, plus précisément aux marins relevant de ce régime, ou à la personne qui agit en leur nom lorsque la victime ne peut pas accomplir elle-même la démarche.

Ce formulaire officiel a une finalité précise : déclarer une maladie susceptible d’avoir été causée par l’activité professionnelle exercée en mer ou dans un environnement de travail relevant du régime des marins. La reconnaissance de cette maladie professionnelle peut ouvrir des droits, sous réserve de l’examen du dossier par l’organisme compétent.

Le document mentionne notamment le décret du 17 juin 1938 relatif à la réorganisation et à l’unification du régime d’assurance des marins, modifié. Il s’inscrit donc dans un cadre administratif spécifique, distinct du régime général, ce qui rend d’autant plus important le choix du bon formulaire.

Le demandeur conserve une copie de la demande. Ce point, indiqué directement sur le formulaire, est essentiel en pratique. Il permet de garder une trace exacte des informations déclarées, de la date d’envoi et des pièces éventuellement transmises avec le dossier.

À quoi sert exactement ce formulaire

Le CERFA 11506*03 sert à porter officiellement à la connaissance de l’administration ou de l’organisme gestionnaire compétent qu’un marin est atteint d’une affection qui pourrait relever d’une maladie professionnelle.

Le formulaire permet d’identifier plusieurs éléments déterminants :

• l’identité complète de la victime,
• son numéro de sécurité sociale,
• son numéro d’identification de marin,
• la nature de la maladie déclarée,
• la date de première constatation médicale ou, le cas échéant, la date d’arrêt de travail,
• le dernier employeur pour les salariés,
• les emplois successifs ayant exposé la victime au risque de la maladie.

Cette structure montre bien que la reconnaissance ne repose pas uniquement sur l’existence d’un problème de santé. Le dossier vise aussi à établir un lien entre la pathologie et l’exposition professionnelle, au regard des fonctions occupées et des périodes de travail concernées.

Qui peut déposer la demande

Le formulaire peut être rempli par la victime elle-même. C’est l’hypothèse la plus directe, et celle qui correspond à la mention figurant dans la partie consacrée à l’identité de la victime.

Il peut aussi être complété par un déclarant autre que la victime. Le CERFA prévoit en effet une rubrique spécifique pour cette situation. Il faut alors indiquer :

• le nom de naissance et les prénoms du déclarant,
• son nom d’usage,
• sa date de naissance,
• son lien de parenté avec la victime,
• ses coordonnées complètes.

Cette possibilité est utile lorsque l’état de santé de la victime, sa situation personnelle ou des contraintes matérielles empêchent une démarche directe. Le lien avec la victime doit être précisé avec soin, car il participe à la compréhension du dossier.

Les informations à renseigner dans le CERFA 11506*03

1. Indiquer s’il s’agit d’une première demande

Le formulaire commence par une question simple mais importante : première demande, oui ou non. Si la réponse est négative, la date de la première demande doit être précisée.

Cette mention permet à l’organisme destinataire de situer le dossier, notamment en cas de renouvellement, de réexamen ou de précédente tentative de reconnaissance.

2. Compléter l’identité de la victime

La partie identité doit être renseignée avec rigueur. Elle comprend :

• le nom de naissance et les prénoms,
• le nom d’usage,
• le numéro de sécurité sociale,
• le numéro d’identification de marin,
• le service de l’État d’identification,
• l’adresse complète,
• le code postal, la commune et le pays,
• le numéro de téléphone, fixe ou portable, à titre facultatif,
• le courriel, ainsi que l’accord ou non pour être contacté par ce moyen.

Il est conseillé de reprendre les informations telles qu’elles figurent sur les documents officiels afin d’éviter les incohérences entre le formulaire, les justificatifs d’identité et le dossier administratif du marin.

3. Décrire la maladie déclarée

Le cœur de la demande repose sur la rubrique nature de la maladie. Le formulaire prévoit une formule déclarative par laquelle le soussigné indique être atteint, ou que la victime est atteinte, de la maladie concernée.

Il faut ensuite préciser la date de la première constatation médicale ou, éventuellement, celle de l’arrêt de travail. Cette donnée est particulièrement importante car elle situe dans le temps l’apparition reconnue médicalement de l’affection.

En pratique, il convient d’utiliser l’intitulé médical le plus exact possible, en cohérence avec les pièces médicales disponibles. Si plusieurs documents existent, une vérification de la formulation retenue peut éviter des ambiguïtés au moment de l’instruction.

4. Mentionner le dernier employeur

Pour les salariés, le formulaire demande l’identité du dernier employeur de la victime :

• nom, prénom ou raison sociale,
• adresse,
• code postal, commune et pays,
• téléphone,
• courriel,
• acceptation ou non d’un contact par courriel.

Cette rubrique est utile pour situer le dernier cadre professionnel connu, notamment lorsque la maladie a pu être liée à l’emploi le plus récent ou lorsque l’administration doit reconstituer le parcours professionnel du marin.

5. Détailler les emplois successifs ayant exposé au risque

Le formulaire consacre une partie essentielle à la durée de l’exposition. Il faut y faire figurer les emplois successifs ayant exposé la victime au risque de la maladie.

Pour chaque période, il convient d’indiquer :

• le nom et l’adresse de l’employeur,
• la période concernée, du début à la fin,
• la fonction occupée.

Cette rubrique est capitale car elle permet d’établir le contexte professionnel dans lequel la maladie a pu se développer. Plus les informations sont précises, plus l’analyse du lien entre l’activité et la pathologie sera facilitée.

Il est utile de reconstituer les périodes de manière chronologique. En cas d’hésitation sur certaines dates, mieux vaut vérifier les contrats, bulletins de paie, relevés de carrière ou documents professionnels disponibles.

6. Signer la déclaration

Le formulaire doit être daté et signé. La mention fait à, le, signature n’est pas une simple formalité. Sans signature, la demande pourrait être considérée comme incomplète.

Avant de signer, il est préférable de relire l’ensemble des rubriques, notamment les dates, les numéros d’identification et la cohérence entre les emplois déclarés et la maladie invoquée.

Les pièces et éléments utiles à préparer avant le remplissage

Le texte reproduit du formulaire ne liste pas de notice associée, et aucune notice n’est mentionnée dans les informations disponibles. Cela signifie qu’il faut s’appuyer sur le CERFA lui-même et, si nécessaire, sur les indications fournies par l’administration compétente ou sur la page Service-Public.fr associée.

Pour remplir le document dans de bonnes conditions, il est prudent de réunir en amont :

• un justificatif d’identité,
• le numéro de sécurité sociale,
• le numéro d’identification de marin,
• les coordonnées exactes de la victime,
• les éléments médicaux mentionnant la maladie et sa première constatation,
• les coordonnées du dernier employeur,
• l’historique des emplois exposant au risque, avec les dates correspondantes.

Cette préparation limite les oublis et réduit le risque de déclarations imprécises. Chez Startdoc, l’intérêt d’un formulaire déjà structuré pour ce type de dossier tient justement au fait qu’une demande de maladie professionnelle dans le régime des marins exige de rassembler des informations techniques, médicales et professionnelles qui ne sont pas toujours simples à articuler seul.

Comment remplir le formulaire étape par étape

Vérifier que le bon régime est concerné

Avant toute chose, il faut s’assurer que la personne concernée relève bien de la Sécurité sociale des marins. Le CERFA 11506*03 n’est pas le formulaire du régime général. Utiliser un formulaire inadapté peut retarder le traitement du dossier.

Renseigner l’état civil sans approximation

Les erreurs d’état civil sont fréquentes et peuvent compliquer l’identification de la victime. Il faut porter une attention particulière :

• au nom de naissance, distinct du nom d’usage,
• au numéro de sécurité sociale,
• au numéro d’identification de marin,
• à l’exactitude de l’adresse postale.

Employer une formulation cohérente pour la maladie

Il est préférable que l’intitulé de la maladie déclaré sur le formulaire corresponde à celui utilisé dans les pièces médicales. Si le certificat médical mentionne une dénomination précise, sa reprise fidèle peut éviter toute confusion.

Ne pas négliger l’historique professionnel

La partie relative aux emplois successifs n’est pas secondaire. Elle sert à documenter l’exposition au risque. Un dossier peut être fragilisé si les périodes sont incomplètes, si les fonctions ne sont pas décrites ou si les employeurs ne sont pas correctement identifiés.

Conserver une copie intégrale

Le formulaire précise que le demandeur conserve une copie de la demande. Il est recommandé de conserver également les justificatifs transmis, ainsi qu’une preuve d’envoi si le dossier est adressé par courrier.

Délais et calendrier, ce qu’il faut retenir avec prudence

Les informations fournies ici ne mentionnent aucun délai chiffré précis de dépôt, d’instruction ou de réponse. Il ne serait donc pas prudent d’indiquer un nombre de jours ou de mois sans source expresse figurant dans le formulaire ou dans les métadonnées communiquées.

En revanche, plusieurs réflexes sont utiles :

• déposer la demande dès que la situation médicale et les éléments professionnels permettent de constituer un dossier sérieux,
• ne pas attendre inutilement si la maladie semble liée à l’activité professionnelle,
• vérifier sur Service-Public.fr ou auprès de l’organisme compétent si des délais spécifiques s’appliquent au régime des marins.

La date de première constatation médicale, prévue par le formulaire, joue généralement un rôle important dans le traitement de la demande. Il est donc prudent de disposer d’un document médical permettant d’identifier clairement cette date.

Tableau de repérage des moments clés

Où envoyer le CERFA 11506*03

Les éléments transmis ne précisent pas dans le détail l’adresse postale de destination à reproduire ici. Le formulaire est rattaché à la Sécurité sociale des marins et à la fiche Service-Public.fr référencée sous l’identifiant R17932.

En pratique, il est recommandé de :

• vérifier l’organisme destinataire indiqué sur la version officielle du formulaire téléchargé,
• consulter la page Service-Public.fr associée pour identifier le bon interlocuteur,
• s’assurer que l’envoi est fait au service compétent pour le régime des marins, et non à un organisme du régime général.

Si le dossier est envoyé par voie postale, un envoi permettant de conserver une preuve de dépôt peut être utile. Si une remise sur place ou un autre mode de transmission est possible, il convient de suivre les indications officielles les plus récentes.

Que se passe-t-il après l’envoi de la demande

Après transmission du CERFA 11506*03, le dossier entre dans une phase d’examen par l’organisme compétent. Cette instruction peut nécessiter la vérification de plusieurs catégories d’informations :

• l’identité et l’affiliation de la victime au régime concerné,
• la réalité médicale de la maladie déclarée,
• la date de première constatation médicale ou d’arrêt de travail,
• le parcours professionnel de la victime,
• les expositions susceptibles d’avoir contribué à la maladie.

L’administration peut, selon les besoins du dossier, demander des pièces complémentaires ou des précisions. C’est la raison pour laquelle il est important d’indiquer des coordonnées à jour et de signaler clairement si un contact par courriel est accepté.

Le formulaire propose cette option aussi bien pour la victime que pour l’employeur et, le cas échéant, pour le déclarant. Cette faculté peut faciliter les échanges administratifs, à condition que l’adresse électronique renseignée soit consultée régulièrement.

Points de vigilance pour éviter un dossier incomplet

Bien distinguer la victime et le déclarant

Lorsque la personne qui remplit le formulaire n’est pas la victime, cette situation doit être clairement identifiée. Il ne faut pas mélanger les coordonnées de l’un et de l’autre. Chaque rubrique doit être renseignée au bon endroit.

Soigner les dates

Le CERFA comporte plusieurs dates sensibles :

• la date de la première demande, si la démarche n’est pas nouvelle,
• la date de la première constatation médicale ou de l’arrêt de travail,
• les périodes d’exposition chez les employeurs successifs,
• la date de signature.

Une incohérence chronologique peut susciter une demande de précision, voire ralentir l’examen.

Préciser les fonctions occupées

La seule mention du nom de l’employeur n’est pas toujours suffisante. La fonction occupée aide à comprendre la réalité de l’exposition au risque. Elle doit être décrite de façon fidèle, sans excès mais sans imprécision inutile.

Ne pas négliger les coordonnées

Même lorsque le téléphone est présenté comme facultatif, fournir un moyen de contact utile peut faciliter le suivi du dossier. Il en va de même pour le courriel, à condition de cocher clairement l’accord ou le refus d’être contacté par cette voie.

Valeur juridique des déclarations inscrites sur le formulaire

Le CERFA rappelle que la loi du 6 janvier 1978 relative aux fichiers nominatifs garantit un droit d’accès et de rectification des données auprès des organismes destinataires du formulaire. Cela signifie que les données personnelles renseignées dans le dossier bénéficient d’un cadre juridique protecteur.

Le document rappelle également que la loi sanctionne les fraudes et les fausses déclarations, avec référence aux articles L. 313-1 et L. 441-1 à 441-12 du code pénal. Cette mention invite à une vigilance particulière dans la rédaction de la déclaration.

Autrement dit, il faut déclarer avec exactitude ce que l’on sait, sans minimiser ni exagérer, et sans reconstituer approximativement des éléments déterminants lorsque des justificatifs existent.

Pourquoi utiliser la version officielle à jour

Le numéro de formulaire, ici CERFA 11506*03, permet de vérifier que l’on utilise la bonne version. Les démarches administratives exigent souvent un document à jour, surtout lorsqu’il concerne une demande liée à la santé, au travail et à la reconnaissance de droits sociaux.

La date de dernière vérification DILA communiquée est le 11 avril 2022. Cette information est utile pour repérer la version de référence, mais il reste conseillé de contrôler au moment du dépôt qu’aucune mise à jour n’est intervenue sur la source officielle.

Passer par un formulaire obsolète peut entraîner un rejet administratif, une demande de régularisation ou, plus simplement, une perte de temps dans une situation où la rapidité et la clarté sont souvent importantes pour la victime.

En résumé pour déposer un dossier exploitable

Le CERFA 11506*03 est le formulaire dédié à la demande de reconnaissance de maladie professionnelle pour les marins. Il doit être utilisé lorsque la pathologie déclarée est susceptible d’être liée à l’activité professionnelle exercée dans le cadre de la Sécurité sociale des marins.

Pour qu’un dossier soit exploitable, il faut en particulier :

• utiliser la bonne version du formulaire,
• renseigner avec précision l’identité de la victime,
• indiquer clairement la nature de la maladie,
• faire figurer la date de première constatation médicale ou d’arrêt de travail,
• mentionner le dernier employeur si la victime est salariée,
• décrire les emplois successifs ayant exposé au risque,
• compléter la rubrique du déclarant si la demande est faite par un tiers,
• dater, signer et conserver une copie de l’ensemble.

Pour le point de dépôt, les pièces attendues et les modalités actualisées de traitement, il reste prudent de se reporter à la source officielle liée à la fiche DILA R17932 sur Service-Public.fr.