CERFA 11575-08 : Demande d'accord préalable de transport - prescription médicale de transport

CERFA 11575*08 : comprendre la demande d'accord préalable de transport

Le CERFA 11575*08 correspond à la demande d'accord préalable de transport valant prescription médicale de transport. Il concerne les particuliers qui doivent faire prendre en charge certains frais de déplacement par l'Assurance maladie, lorsque la situation médicale et le type de trajet imposent un accord du contrôle médical.

Ce formulaire relève du domaine de la santé et de la protection sociale. Il ne sert pas à demander librement un remboursement de transport. Il s'utilise dans des cas bien précis, lorsque la réglementation prévoit qu'un accord préalable est nécessaire avant la prise en charge.

Point essentiel, la version mise en ligne par l'administration est diffusée pour information. Pour la démarche, il faut utiliser le formulaire original remis par le professionnel de santé. Cette précision est expressément donnée par la fiche officielle Service-Public.fr liée au formulaire.

Le document est identifié à la DILA sous le numéro R62614. Sa dernière vérification par la DILA est indiquée au 3 octobre 2025.

À quoi sert exactement ce formulaire

Le formulaire permet au prescripteur, médecin, chirurgien-dentiste ou infirmier en pratique avancée dans les cas autorisés, de formaliser à la fois :

• la prescription médicale de transport,
• la demande d'accord préalable lorsque celle-ci est exigée,
• les éléments administratifs et médicaux nécessaires à l'examen par la caisse d'Assurance maladie.

La prise en charge des frais de transport n'est pas automatique. Elle dépend notamment du respect des règles de prescription, du motif médical du déplacement, du mode de transport retenu et, dans certaines situations, de l'accord du service du contrôle médical.

Le formulaire rappelle aussi un principe central : seul est pris en charge le transport le moins onéreux compatible avec l'état de santé du patient. Le mode de déplacement doit donc être justifié médicalement.

Dans quels cas un accord préalable est requis

D'après le contenu du formulaire, l'accord préalable est notamment nécessaire dans les situations suivantes :

• lorsque le patient doit se rendre dans un lieu situé à plus de 150 km,
• lorsque l'état du patient nécessite des transports en série sans ALD, c'est-à-dire au moins quatre transports prescrits pour un même traitement sur une période de deux mois, avec une distance de plus de 50 km pour chaque transport,
• lorsque le patient, enfant ou adolescent, doit se rendre dans un CAMSP ou un CMPP pour y recevoir des soins ou suivre un traitement,
• lorsque le déplacement doit s'effectuer en avion ou en bateau de ligne régulière,
• dans le cadre du dispositif Engagement maternité, pour certaines femmes enceintes résidant à plus de quarante-cinq minutes de trajet motorisé de la maternité adaptée à leur situation.

Le formulaire mentionne aussi des cas particuliers dans lesquels il doit également être rempli, notamment pour certains transports liés à l'hospitalisation à domicile, à la dialyse à domicile, à des permissions de sortie pour mineurs hospitalisés ou à des transports provisoires de patients pris en charge à domicile.

Si votre situation est atypique, il est prudent de vérifier avec le professionnel de santé prescripteur ou avec votre caisse, car la prise en charge dépend du cadre exact du transport et des règles opposables rappelées sur le formulaire.

Qui remplit le CERFA 11575*08 et comment il se présente

Une partie pour l'assuré, une partie pour le prescripteur

Le document comporte plusieurs volets et distingue les informations à renseigner par :

• l'assuré ou son représentant,
• le bénéficiaire du transport si ce n'est pas l'assuré lui-même,
• le prescripteur, qui décrit la situation médicale, le trajet et le mode de transport adapté,
• les services de l'Assurance maladie, pour l'avis médical et administratif.

Le prescripteur doit notamment compléter l'identité du patient, l'identification de la structure d'exercice, le motif médical du déplacement, le lieu de départ et d'arrivée, ainsi que le mode de transport retenu.

Les modes de transport pouvant être prescrits

Le formulaire distingue plusieurs catégories de transport :

• ambulance, si l'état du patient impose une position allongée ou demi-assise, une surveillance par une personne qualifiée, de l'oxygène, du brancardage, du portage ou des conditions d'asepsie,
• transport assis professionnalisé, c'est-à-dire VSL ou taxi conventionné, si le patient a besoin d'une aide au déplacement, d'une assistance pour transmettre des informations à l'équipe soignante, du respect strict de règles d'hygiène, ou s'il existe un risque d'effets secondaires pendant le trajet,
• moyen de transport individuel, par exemple le véhicule personnel,
• transport en commun terrestre, si le patient peut se déplacer par ses propres moyens.

Le formulaire prévoit aussi des mentions particulières, par exemple lorsque l'état du patient n'est pas compatible avec un transport partagé, lorsqu'un transport du patient à mobilité réduite dans son fauteuil roulant est adapté, ou lorsqu'une personne accompagnante est médicalement justifiée.

Les volets du formulaire

Le CERFA comprend plusieurs volets avec des destinations distinctes :

• un volet 1 destiné au contrôle médical, sous enveloppe à l'attention du médecin-conseil, avec les éléments d'ordre médical,
• un volet 2 administratif, également adressé au contrôle médical,
• un volet 3 destiné à l'organisme d'Assurance maladie, avec les justificatifs nécessaires.

Cette organisation permet de protéger les données de santé tout en transmettant les éléments utiles à l'instruction du dossier.

La démarche pas à pas pour le patient

1. Obtenir la prescription auprès du professionnel de santé

La démarche commence lors de la consultation médicale. Si votre état de santé justifie un transport pris en charge et qu'un accord préalable est exigé, le professionnel de santé complète le formulaire original. Il doit préciser les éléments d'ordre médical qui justifient le déplacement et le choix du mode de transport.

Il ne s'agit pas d'un simple document administratif. C'est d'abord une prescription médicale. La qualité des informations inscrites a donc une importance directe sur l'examen du dossier.

2. Vérifier les informations administratives

Avant l'envoi, il faut relire les informations relatives :

• à l'identité de l'assuré,
• à l'identité du bénéficiaire du transport si elle est différente,
• au centre de paiement ou à l'organisme concerné,
• au trajet prévu, avec l'adresse du lieu de départ et du lieu d'arrivée lorsque le déplacement ne s'effectue pas simplement du domicile vers un établissement.

Une erreur sur l'identité, la date ou le trajet peut retarder le traitement du dossier. C'est précisément dans ce type de formalité que disposer d'un document bien structuré aide à limiter les oublis, raison pour laquelle Startdoc met à disposition des particuliers des formulaires administratifs préparés avec un souci de clarté, y compris pour les démarches sensibles liées à la santé.

3. Adresser la demande au contrôle médical

Lorsque l'accord préalable est requis, les volets destinés au contrôle médical doivent être envoyés selon les indications prévues sur le formulaire, sous enveloppe à l'attention de M. le Médecin-Conseil. Le patient ou son représentant doit veiller à respecter le circuit prévu par sa caisse d'Assurance maladie.

En pratique, il convient de suivre les consignes données par le prescripteur ou par l'organisme d'Assurance maladie, car les modalités d'envoi peuvent dépendre de la caisse compétente.

4. Conserver les justificatifs

Le formulaire rappelle que la prise en charge des frais de transport est subordonnée à la présentation :

• de la prescription médicale de transport,
• et d'un justificatif de transport ou d'une facture du transporteur.

Il est donc important de conserver tous les documents utiles, en particulier si le transport est réalisé avant la réponse expresse de la caisse dans un cadre autorisé.

Délais, réponse de la caisse et suites de la demande

Le délai de réponse de 15 jours

Le formulaire indique que l'absence de réponse dans un délai de 15 jours à compter de l'expédition de la demande vaut accord, sauf urgence attestée par le médecin. Cette règle est essentielle pour comprendre le calendrier de la démarche.

Autrement dit, à partir du moment où la demande a été envoyée, la caisse dispose d'un délai de quinze jours pour se prononcer. En l'absence de réponse dans ce délai, l'accord est réputé acquis, sous réserve que les autres conditions de prise en charge soient remplies.

Le cas de l'urgence

Le document mentionne l'urgence lorsqu'elle est attestée par le médecin. Dans ce cas, le traitement de la demande s'inscrit dans un contexte particulier, lié à la nécessité de ne pas retarder les soins. Il faut alors se conformer strictement aux indications du prescripteur et de la caisse.

Ce qui se passe après l'envoi

Après réception, le service du contrôle médical examine le dossier. Plusieurs issues sont possibles :

• un accord,
• un refus total,
• un refus partiel, selon ce que mentionne le formulaire.

Le document comporte également un espace pour l'avis administratif. Une fois la décision connue, la prise en charge s'effectue selon les conditions retenues et sous réserve de fournir les pièces justificatives nécessaires.

Tableau récapitulatif de la procédure

Où envoyer le formulaire et quelles précautions prendre

Le destinataire principal, le contrôle médical

Le formulaire précise que certains volets doivent être adressés au contrôle médical, sous enveloppe, à l'attention de M. le Médecin-Conseil. Le volet 3 est quant à lui destiné à l'organisme pour les justificatifs nécessaires.

Comme la gestion dépend de votre caisse d'Assurance maladie, il est recommandé de vérifier l'adresse exacte et les modalités de transmission auprès de l'organisme compétent ou sur Service-Public.fr.

Ne pas utiliser une simple copie téléchargée pour la démarche

La fiche officielle est très claire : le modèle mis en ligne l'est à titre d'information. Pour effectuer la démarche, vous devez utiliser le formulaire original remis par le professionnel de santé. Cela signifie qu'un téléchargement informatif ne remplace pas le document remis dans le cadre du parcours de soins.

Bien justifier le motif médical

Le prescripteur doit mentionner les éléments médicaux précisant la nature de l'examen ou des soins justifiant le déplacement. C'est particulièrement important dans les dossiers où la prise en charge dépend du lien entre le transport et :

• une hospitalisation, y compris certaines séances assimilées à une hospitalisation comme la chimiothérapie, la radiothérapie ou l'hémodialyse,
• une affection de longue durée, lorsque les conditions prévues sont réunies,
• un accident du travail ou une maladie professionnelle,
• une orientation vers un centre de référence dédié à la prise en charge des maladies rares.

Points d'attention pour éviter un refus ou un retard

Respecter le mode de transport réellement justifié

Le formulaire insiste sur la notion de transport compatible avec l'état du malade. Demander une ambulance alors qu'un transport assis professionnalisé ou un véhicule individuel aurait suffi peut poser difficulté. Inversement, un mode de transport insuffisant au regard de l'état de santé n'est pas adapté non plus.

Ne pas négliger la notion de distance et de répétition des trajets

Le seuil de plus de 150 km et les règles applicables aux transports en série sont expressément mentionnés. Ces éléments doivent être clairement identifiés dès la prescription.

Prévoir les pièces utiles pour le remboursement

Même avec un accord préalable, le patient doit ensuite pouvoir produire les justificatifs demandés. Il est donc préférable de conserver :

• la prescription,
• la décision ou l'absence de réponse valant accord, le cas échéant,
• les justificatifs de transport ou la facture du transporteur,
• tout document utile en cas de contrôle ou de demande complémentaire.

Vérifier la situation particulière du bénéficiaire

Lorsque la personne transportée n'est pas l'assuré, cette situation doit être clairement renseignée dans le formulaire. Il en va de même si une personne accompagnante est nécessaire, notamment pour certains transports en avion, en bateau ou en transport en commun terrestre.

Pour consulter la source officielle liée à ce formulaire, vous pouvez vous reporter à la fiche Service-Public.fr correspondant à l'identifiant R62614. En cas d'hésitation sur votre situation personnelle, il reste préférable de demander confirmation à votre professionnel de santé prescripteur ou à votre caisse d'Assurance maladie avant l'envoi.