CERFA 12220-05 : Maladie à déclaration obligatoire - Sida chez l'adulte (à partir de 15 ans)

CERFA 12220*05 : déclaration obligatoire du sida chez l’adulte, à partir de 15 ans

Le CERFA 12220*05 correspond au formulaire de déclaration obligatoire du sida chez l’adulte, pour les personnes âgées de 15 ans et plus. Il s’adresse exclusivement aux professionnels de santé, en pratique au médecin déclarant, lorsqu’un diagnostic répond aux critères de notification prévus pour cette maladie à déclaration obligatoire.

Son intitulé officiel est : Maladie à déclaration obligatoire - Sida chez l’adulte (à partir de 15 ans). Son identifiant DILA est R42930. La dernière vérification DILA mentionnée est datée du 23 octobre 2025.

Ce document permet de transmettre aux autorités sanitaires des informations médicales, sociodémographiques et épidémiologiques utiles au suivi de l’infection à VIH et du sida en France. La déclaration participe à la surveillance sanitaire nationale, dans le respect du secret médical et selon un dispositif d’anonymisation prévu par le formulaire.

Le formulaire papier n’a pas vocation à être utilisé en première intention lorsque la déclaration en ligne est possible. La version elle-même précise qu’elle n’est à utiliser que si vous ne parvenez pas à déclarer sur www.e-do.fr.

Dans quels cas utiliser ce formulaire

Une déclaration réservée aux diagnostics de sida chez les 15 ans et plus

Le CERFA 12220*05 concerne le diagnostic de sida chez l’adulte et l’adolescent à partir de 15 ans. La notice intégrée au formulaire indique que doit être déclaré tout diagnostic de sida répondant à la définition de l’OMS révisée en 1993.

Le document ne sert donc pas à déclarer :

• une simple suspicion non confirmée,
• une infection à VIH sans diagnostic de sida,
• un cas concernant un enfant de moins de 15 ans,
• une démarche administrative du patient lui-même.

Qui remplit et qui reçoit la déclaration

La fiche est remplie par le clinicien ou médecin déclarant. Elle doit ensuite être adressée au médecin de l’ARS du lieu d’exercice, sous pli portant la mention secret médical. L’ARS transmet ensuite les déclarations à Santé publique France pour la saisie et l’analyse des données.

Le formulaire comporte d’ailleurs une partie complète d’identification professionnelle : nom du médecin, coordonnées, cadre d’exercice, établissement ou spécialité, adresse et date de notification.

Un outil de santé publique, pas un formulaire destiné au patient

Le patient n’a pas à remplir ce CERFA. En revanche, le formulaire rappelle l’existence d’un droit d’accès et de rectification des informations individuelles, pendant 12 mois, par l’intermédiaire du médecin déclarant, auprès de Santé publique France.

Dans ce contexte très sensible, disposer d’une version exploitable et correctement structurée du CERFA est essentiel. Pour les professionnels qui doivent sécuriser leur dossier papier lorsque la télé-déclaration n’est pas possible, Startdoc facilite l’accès à ce formulaire administratif dans un format prêt à l’emploi, ce qui aide à limiter les oublis de rubriques lors de la notification.

Quelles informations figurent dans le CERFA 12220*05

Les caractéristiques sociodémographiques

Le formulaire recueille un ensemble de données nécessaires à l’enregistrement du cas. Plusieurs rubriques sont marquées d’un astérisque, ce qui signifie qu’elles appellent une attention particulière.

• code d’anonymat,
• année de naissance,
• sexe, y compris les mentions transgenre H vers F et transgenre F vers H,
• pays de domicile, avec précision du département si le domicile est en France,
• lieu de naissance,
• année d’arrivée en France si nécessaire,
• nationalité,
• profession exercée ou dernière profession exercée,
• situation d’activité professionnelle,
• statut vital, vivant, décédé ou inconnu.

Le formulaire précise que le pays de domicile correspond au lieu où la personne vit habituellement, et non à une adresse temporaire liée aux soins. Il précise aussi que, si la personne n’est plus en activité, il faut indiquer la dernière profession exercée.

Les données cliniques et biologiques liées au diagnostic

Le cœur du CERFA concerne le diagnostic du sida et les éléments médicaux associés. Le médecin doit notamment renseigner :

• la ou les premières pathologies opportunistes définissant le sida,
• le mois et l’année du diagnostic, indispensables à l’enregistrement du cas,
• l’existence éventuelle d’un diagnostic antérieur d’infection à VIH,
• la date du premier diagnostic VIH si elle est connue,
• le type de virus, VIH-1, VIH-2 ou type non précisé,
• le nombre de CD4 et la date de la mesure, au plus près du diagnostic,
• la charge virale et sa date,
• le statut VHC et VHB au moment du diagnostic de sida.

Le formulaire rappelle que seules doivent être enregistrées la première pathologie définissant le sida et celles survenant éventuellement dans le mois qui suit.

Les circonstances probables de la contamination

Une partie importante du document porte sur les éléments épidémiologiques. Elle vise à mieux comprendre les circonstances probables de la contamination et les profils d’exposition.

Le médecin peut y indiquer :

• le ou les modes probables de contamination, rapports homosexuels, rapports hétérosexuels, usage de drogues injectables, autre mode ou information inconnue,
• pour les hommes contaminés par rapports homosexuels, l’existence ou non de rapports hétérosexuels,
• les caractéristiques probables du partenaire à l’origine de la contamination, si elles sont connues,
• la possibilité d’estimer une date ou une période de contamination, ainsi que la méthode d’estimation,
• le lieu probable de contamination, en France, à l’étranger ou inconnu.

Le formulaire précise que la catégorie des autres populations exposées au VIH peut inclure notamment des partenaires originaires d’autres zones de forte prévalence ou des partenaires se prostituant.

Les informations sur le médecin déclarant

La dernière partie du CERFA identifie le professionnel à l’origine de la notification. Elle comprend :

• nom, téléphone et courriel,
• cadre d’exercice, hôpital ou clinique, médecine libérale, ou autre,
• nom de l’établissement, du chef de service et spécialité du service, selon le cas,
• adresse complète, code postal, ville,
• date de notification,
• ARS destinataire.

Comment remplir correctement le formulaire

Commencer par le code d’anonymat

Le code d’anonymat est indispensable à l’enregistrement du cas. Selon les indications du formulaire, ce code est calculé directement dans l’application de déclaration en ligne. À défaut, il peut être calculé à l’aide du logiciel d’anonymisation fourni par Santé publique France sur demande, à partir du prénom, de l’initiale du nom, de la date de naissance et du sexe de la personne.

Ce code sert notamment à repérer les doubles déclarations.

Renseigner avec précision les pathologies inaugurales

La partie clinique doit être remplie avec une vigilance particulière. Le formulaire liste différentes pathologies opportunistes ou affections définissant le sida, par exemple :

• candidose œsophagienne,
• pneumocystose pulmonaire,
• toxoplasmose cérébrale,
• sarcome de Kaposi,
• tuberculose pulmonaire,
• tuberculose extrapulmonaire ou miliaire,
• lymphome non hodgkinien,
• infection à CMV,
• cryptococcose extra-pulmonaire,
• encéphalopathie à VIH.

Certaines catégories supposent de vérifier des critères de déclaration précis, détaillés sur le formulaire. C’est le cas, par exemple, de certaines infections disséminées, de la cryptosporidiose avec diarrhée persistante, ou encore du syndrome cachectique, pour lequel des critères cliniques et biologiques sont explicitement mentionnés.

Ne pas négliger les dates et les mentions inconnues

Les champs de date ont une utilité directe pour l’exploitation des données. Le mois et l’année du diagnostic sont indiqués comme indispensables. De même, si une information n’est pas disponible, le formulaire prévoit souvent une case inconnu. Il est préférable d’utiliser cette mention prévue plutôt que de laisser la rubrique ambiguë ou partiellement remplie.

Conserver une cohérence entre clinique, biologie et contexte de contamination

Un formulaire bien rempli suppose une concordance entre les différentes parties. Par exemple, les données sur le diagnostic antérieur de l’infection à VIH, les traitements antirétroviraux avant le sida, le nombre de CD4, la charge virale et les circonstances probables de contamination doivent être renseignées de façon cohérente au regard du dossier médical disponible.

Transmission du CERFA à l’ARS et conservation du double

À qui envoyer le document

Le formulaire doit être adressé au médecin de l’ARS du lieu d’exercice. L’envoi doit être réalisé sous pli portant la mention secret médical. Cette indication figure expressément sur la fiche.

Conserver un exemplaire pendant 12 mois

Le document précise qu’il est demandé au déclarant de conserver un double pendant 12 mois. Cette conservation permet une validation éventuelle par le médecin de Santé publique France.

Il est donc prudent d’organiser un archivage sécurisé, cohérent avec les obligations de confidentialité applicables aux données de santé.

Déclaration en ligne et formulaire papier

La version 2017 du CERFA mentionne clairement que le formulaire téléchargeable ne doit être utilisé que si vous ne parvenez pas à déclarer en ligne sur www.e-do.fr. En pratique, il convient donc de vérifier en priorité la possibilité de télé-déclarer, puis d’utiliser la version papier en solution de secours ou en cas de difficulté technique.

Pièces, éléments utiles et points de vigilance

Il n’existe pas de liste de pièces jointes imposées sur le formulaire

Aucune rubrique ne prévoit une liste de justificatifs à joindre systématiquement au CERFA 12220*05. Il s’agit avant tout d’un formulaire déclaratif médical. Les informations sont renseignées à partir du dossier du patient, des examens biologiques disponibles et de l’évaluation clinique du médecin.

En pratique, le professionnel devra surtout disposer des éléments permettant de compléter les champs requis, notamment :

• données d’état civil utiles au calcul du code d’anonymat,
• éléments médicaux confirmant le diagnostic de sida,
• résultats biologiques, CD4, charge virale, VHC, VHB,
• informations de contexte utiles à l’évaluation du mode probable de contamination,
• coordonnées professionnelles complètes du déclarant.

Tableau récapitulatif des rubriques essentielles

Textes mentionnés et accès à la source officielle

Le formulaire mentionne que la déclaration obligatoire s’inscrit dans le cadre des articles L3113-1, R3113-1, R3113-2, R3113-3, R3113-5 et D3113-7 du Code de la santé publique.

Pour vérifier la version du document, ses conditions d’usage et sa disponibilité officielle, il est recommandé de consulter la fiche Service-Public.fr associée à l’identifiant R42930. La date de dernière vérification DILA communiquée pour cette fiche est le 23 octobre 2025.

Il n’existe pas de notice séparée associée à ce CERFA. Les consignes utiles figurent directement au verso du formulaire, notamment sur :

• les critères de notification du sida chez l’adulte,
• le mode de remplissage par le clinicien,
• les modalités d’envoi à l’ARS,
• l’information des personnes concernées concernant leur droit d’accès et de rectification.

Ce qu’il faut retenir avant de télécharger le CERFA 12220*05

Le CERFA 12220*05 est un formulaire professionnel de déclaration obligatoire, destiné aux médecins qui diagnostiquent un cas de sida chez une personne de 15 ans ou plus. Il ne remplace pas la télé-déclaration lorsqu’elle est possible, mais constitue la solution prévue en cas d’impossibilité de déclaration en ligne.

Sa bonne utilisation repose sur quatre réflexes simples :

1. vérifier que le cas entre bien dans les critères de notification,
2. compléter soigneusement les rubriques d’anonymisation, de diagnostic et de contexte épidémiologique,
3. adresser la déclaration au médecin de l’ARS sous pli secret médical,
4. conserver un double pendant 12 mois.

Pour un usage sécurisé, il est utile de s’appuyer sur la version à jour du formulaire et sur la fiche officielle publiée par l’administration, afin de respecter le formalisme attendu dans un domaine où la précision des données et la confidentialité sont essentielles.