CERFA 12623-02 : Demande d'agrément d'une association d'usagers du système de santé - Fiche A

CERFA 12623*02 : demander l'agrément d'une association d'usagers du système de santé

Le CERFA 12623*02, identifié par la DILA sous la référence R10946, sert à demander l'agrément d'une association d'usagers du système de santé. Il s'agit de la Fiche A du dossier de demande. Ce formulaire concerne les associations, ou les unions d'associations, qui souhaitent obtenir un agrément national ou régional au titre de leur action dans le domaine de la qualité des soins.

Concrètement, cet agrément permet à une structure associative de faire reconnaître son rôle dans la défense des droits des personnes malades et des usagers du système de santé, dans l'information, la prévention, l'accompagnement, la formation ou encore la représentation des usagers dans les instances de santé. Le formulaire s'adresse au public des particuliers au sens administratif, mais il vise en réalité les responsables d'associations, présidents, présidentes, représentants légaux ou personnes mandatées pour constituer le dossier.

Le document officiel mentionne expressément le Code de la santé publique, notamment les articles L.1114-1 et R.1114-1 à R.1114-17. Il renvoie aussi à un arrêté du 17 janvier 2006 publié au Journal officiel du 1er février 2006. Le cadre juridique est donc strict, en particulier sur la notion d'indépendance de l'association et sur la réalité de ses actions dans le champ de la santé.

Le formulaire permet de solliciter soit un agrément national, soit un agrément régional. Pour une union d'associations, le dossier doit être complété par une Fiche B pour chaque association affiliée. En pratique, la qualité du dossier compte autant que le bon choix du formulaire. C'est précisément dans ce type de démarche technique que Startdoc peut faire gagner du temps, en mettant à disposition un document structuré et directement exploitable pour éviter les oublis lors de la préparation du dossier d'agrément.

À quoi sert exactement la Fiche A

La Fiche A constitue le socle principal de la demande d'agrément. Elle sert à présenter l'association ou l'union d'associations, à décrire son activité sur les trois dernières années et à démontrer qu'elle agit effectivement dans l'intérêt des usagers du système de santé.

L'administration ne se limite pas à vérifier l'identité de la structure. Elle examine aussi son fonctionnement, ses sources de financement, son implantation géographique, son activité réelle, son expérience de terrain et sa capacité à représenter les usagers sans dépendance excessive à l'égard d'acteurs de santé ou de financeurs susceptibles d'altérer son impartialité.

Les informations demandées sur l'association

Le formulaire prévoit notamment les rubriques suivantes :

• nom de l'association ou de l'union, avec le sigle le cas échéant,
• adresse du siège social, code postal et commune,
• téléphone, fax, adresse e-mail et site internet s'il existe,
• numéro SIRET s'il existe,
• personne à contacter et numéro de téléphone,
• demande d'agrément national ou régional, avec indication de la région concernée pour un agrément régional,
• nombre de membres cotisants, et pour une demande régionale, nombre de cotisants dans la région où l'agrément est demandé,
• existence éventuelle d'une reconnaissance d'utilité publique,
• sources principales de financement, cotisations, dons et legs, subventions publiques, financements privés.

Le formulaire demande aussi si l'association a déjà présenté une demande dans d'autres régions, ainsi que les éventuels numéros d'agrément déjà obtenus si la demande n'est pas la première.

Les actions que l'association doit détailler

Le cœur du dossier repose sur la présentation des actions menées pendant les trois dernières années. L'association doit citer ses principales actions dans plusieurs domaines :

• la promotion des droits des personnes malades et des usagers du système de santé,
• la prévention, l'aide et le soutien,
• la formation, avec indication du nombre de sessions et du nombre de participants par session,
• l'information,
• la participation à l'élaboration des politiques de santé publique,
• la représentation des usagers dans les instances hospitalières ou de santé publique.

Le formulaire distingue les objectifs poursuivis, les types d'actions menées, les publics visés, les thèmes abordés et les formes de participation. Cette structuration n'est pas anodine. Elle permet à l'administration de mesurer la cohérence entre les missions affichées par l'association et ses actions effectivement réalisées.

Qui peut déposer une demande d'agrément

Le CERFA 12623*02 vise une association ou une union d'associations intervenant dans le champ des usagers du système de santé. Le formulaire ne se substitue pas à l'ensemble des conditions d'agrément prévues par les textes. Il sert à les documenter.

Pour qu'une demande ait des chances d'aboutir, la structure doit pouvoir justifier d'une activité réelle et suivie dans le domaine concerné. Le formulaire insiste d'ailleurs sur la période des trois dernières années. Une association récente, ou peu active, devra être particulièrement vigilante dans la présentation de son parcours et des pièces jointes.

Agrément national ou agrément régional

Le choix entre agrément national et agrément régional dépend du périmètre d'action de l'association. Une structure ayant une vocation nationale ou une implantation étendue pourra envisager l'agrément national. Une association dont l'action est principalement ancrée dans une région devra s'orienter vers l'agrément régional.

Le formulaire demande expressément de préciser la région concernée lorsqu'il s'agit d'un agrément régional. Il demande aussi si une demande a été déposée dans d'autres régions. Cette information permet à l'administration d'avoir une vision globale de la stratégie de l'association et d'éviter les incohérences entre les dossiers.

Cas particulier des unions d'associations

Lorsque la demande est portée par une union d'associations, le dossier doit être complété par une Fiche B pour chaque association affiliée. Ce point est essentiel. Une Fiche A seule ne suffit pas pour une union. Si les fiches complémentaires manquent, le dossier peut être incomplet, ce qui retarde l'instruction ou fragilise la demande.

Le cadre juridique à connaître avant de remplir le formulaire

L'agrément demandé via ce CERFA s'inscrit dans le cadre du droit de la santé et plus précisément de la représentation des usagers du système de santé. Le formulaire rappelle les références légales applicables, issues du Code de la santé publique.

L'exigence d'indépendance

Le point juridique le plus sensible tient à l'indépendance de l'association. Le formulaire contient une déclaration sur l'honneur par laquelle le signataire atteste l'exactitude des informations fournies et confirme que l'association présente les garanties d'indépendance prévues à l'article R.1114-4 du Code de la santé publique.

D'après le texte reproduit dans le formulaire, les statuts, financements, conditions d'organisation et de fonctionnement de l'association ne doivent pas être de nature à limiter son indépendance. Cette indépendance doit être garantie vis-à-vis :

• des professionnels de santé,
• des établissements de santé,
• des services de santé,
• des organismes où sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins,
• des producteurs, exploitants et fournisseurs de produits de santé.

Autrement dit, une association qui serait trop étroitement liée à des acteurs qu'elle est susceptible de critiquer, d'interpeller ou de côtoyer dans les instances de représentation pourrait voir son indépendance contestée. Les financements privés doivent donc être présentés avec soin et cohérence.

La portée de la déclaration sur l'honneur

La signature de la Fiche A n'a rien de purement formel. Le formulaire mentionne les conséquences des fausses déclarations. Si des inexactitudes sont constatées après la délivrance de l'agrément, la commission nationale d'agrément peut décider de son maintien ou de son retrait. Il est donc indispensable de ne pas embellir artificiellement l'activité de l'association ni de minimiser certaines relations financières ou institutionnelles.

Comment remplir correctement le CERFA 12623*02

Ce formulaire appelle un remplissage précis, cohérent et documenté. Une rédaction trop vague ou trop générale peut desservir le dossier. Il faut au contraire montrer ce que l'association fait réellement, avec des exemples concrets, une chronologie lisible et un lien clair avec les droits des usagers du système de santé.

Soigner la partie identification

Les coordonnées de l'association doivent être exactes et à jour. Le nom figurant sur le formulaire doit correspondre aux statuts et à la publication au Journal officiel. Si un sigle est utilisé, il peut être ajouté, mais il ne doit pas créer de confusion avec la dénomination officielle.

La personne à contacter doit être facilement joignable. En pratique, il est préférable d'indiquer une personne réellement impliquée dans le suivi du dossier, capable de répondre à une demande de précision de l'administration.

Présenter des actions concrètes sur trois ans

Dans les rubriques consacrées aux actions menées, il est recommandé d'éviter les formules trop abstraites. Mieux vaut indiquer, pour chaque thématique :

• l'objectif poursuivi,
• les actions effectivement réalisées,
• les publics concernés,
• les partenaires éventuels, sans masquer le degré d'autonomie de l'association,
• les résultats ou la portée pratique de l'action lorsqu'ils peuvent être exposés simplement.

Par exemple, plutôt que d'écrire seulement que l'association informe les usagers, il est préférable de préciser la nature de l'information diffusée, les supports utilisés, les lieux d'intervention, les périodes concernées et le public touché.

Valoriser la représentation des usagers sans exagération

Le formulaire demande si l'association a participé à des instances en tant que représentante des usagers au cours des trois dernières années. Cette rubrique est importante, mais elle ne doit pas conduire à surévaluer des participations ponctuelles. Il faut distinguer clairement une désignation officielle dans une instance, une contribution à une concertation, une présence à une réunion d'information ou une simple relation avec un établissement de santé.

La même prudence s'impose pour la participation à l'élaboration des politiques de santé publique. Il convient de décrire le type de participation, les thèmes concernés et le rôle précis de l'association.

Les pièces à joindre au dossier

Le formulaire indique lui-même la composition du dossier. Ces pièces permettent à l'administration de contrôler l'existence juridique de l'association, son fonctionnement interne, sa situation financière et la réalité de son activité.

Vérifier la cohérence entre le formulaire et les annexes

Les pièces jointes ne doivent pas contredire le contenu de la Fiche A. Si le formulaire met en avant une forte activité de formation, le rapport d'activité doit le refléter. Si plusieurs sources de financement sont cochées, les documents financiers doivent permettre de les retrouver. Une incohérence ne signifie pas automatiquement un rejet, mais elle fragilise la crédibilité du dossier.

Envoi en trois exemplaires

Le formulaire précise que le dossier doit être adressé en 3 exemplaires et en envoi recommandé. Cette exigence formelle ne doit pas être négligée. Il est prudent de conserver, en plus, une copie intégrale du dossier transmis ainsi que la preuve d'envoi.

Où envoyer la demande et dans quel délai l'administration répond

Le destinataire dépend du type d'agrément demandé :

• pour un agrément national, le dossier est adressé au ministre chargé de la santé, direction générale de la santé,
• pour un agrément régional, le dossier est adressé au directeur général de l'Agence régionale de santé, l'ARS compétente.

Le formulaire indique que l'autorité administrative compétente dispose d'un délai de 6 mois pour prendre une décision et la notifier. Il s'agit d'une donnée importante pour l'association, notamment lorsqu'elle a besoin de planifier ses actions, ses candidatures à certaines instances ou ses relations institutionnelles.

En cas de doute sur l'adresse exacte du destinataire, sur la procédure actualisée ou sur les modalités locales de dépôt, il est utile de vérifier les informations en vigueur sur Service-Public.fr ou auprès de l'ARS concernée.

Vos obligations pendant la constitution du dossier

La préparation de cette demande implique plusieurs obligations pratiques et juridiques.

Fournir des informations sincères et vérifiables

Toutes les mentions portées sur le formulaire doivent pouvoir être justifiées. Il ne suffit pas d'affirmer qu'une action a eu lieu. Il faut être en mesure d'en retrouver la trace dans les rapports d'activité, comptes rendus, programmes, publications, convocations, feuilles d'émargement ou tout autre document utile.

Signer le formulaire

La Fiche A doit être signée par le président ou la présidente, ou par le représentant légal. Le formulaire rappelle d'ailleurs expressément qu'il ne faut pas oublier la signature manuscrite dans la zone prévue. Un dossier non signé peut être considéré comme irrégulier ou incomplet.

Assumer la traçabilité des données déclarées

Les indications relatives aux cotisants, aux assemblées générales tenues au cours des trois dernières années, aux participations à des instances ou aux agréments déjà obtenus doivent correspondre à la réalité administrative de l'association. Il est conseillé de vérifier les procès-verbaux, listes d'adhérents, convocations et documents financiers avant de remplir le CERFA.

Que faire en cas de refus ou de difficulté

Le formulaire ne détaille pas les voies de recours, mais une décision de refus d'agrément relève du droit administratif. En pratique, l'association peut d'abord analyser les motifs du refus, lorsqu'ils sont explicités, afin de déterminer si le problème tient à un dossier incomplet, à une insuffisance d'activité démontrée, à des doutes sur l'indépendance ou à un autre élément d'appréciation.

Demander des explications sur les motifs

Avant toute démarche contentieuse, il peut être utile de solliciter des précisions auprès de l'autorité ayant instruit le dossier. Cette étape permet parfois de comprendre quelles pièces ou quels développements ont manqué. Elle peut aussi aider à préparer une nouvelle demande plus solide si le refus repose sur des insuffisances matérielles.

Envisager un recours administratif ou contentieux

Selon la situation, un recours gracieux ou un recours contentieux peut être envisagé. Comme les modalités exactes dépendent de la décision reçue, de sa motivation et des délais mentionnés dans sa notification, il est prudent de se référer aux indications figurant sur la décision ou de solliciter un accompagnement juridique adapté.

Les erreurs les plus fréquentes à éviter

Dans ce type de dossier, les difficultés viennent souvent moins du formulaire lui-même que de la façon dont il est complété.

Dossier trop général

Une association qui se contente d'affirmations de principe, sans exemples concrets ni chronologie claire, s'expose à une lecture défavorable. L'administration doit pouvoir apprécier une activité effective, pas seulement un projet associatif.

Annexes incomplètes

L'oubli d'une pièce demandée, notamment les rapports financiers ou les rapports d'activité des trois dernières années, peut retarder l'instruction. Pour une union d'associations, l'absence des Fiches B est un point de blocage classique.

Financement mal présenté

Les sources de financement doivent être exposées avec transparence. Une présentation approximative ou contradictoire peut nourrir un doute sur l'indépendance de l'association, alors même que cette condition est centrale dans le dispositif d'agrément.

Confusion entre activité sociale générale et action spécifique en santé

Toutes les activités d'une association ne relèvent pas nécessairement du champ des usagers du système de santé. Il faut donc mettre en avant ce qui concerne directement les droits des malades, l'accès aux soins, la qualité du système de santé, l'information des usagers ou leur représentation dans les instances concernées.

Pourquoi ce CERFA mérite une préparation rigoureuse

Le CERFA 12623*02 ne se limite pas à une formalité administrative. Il engage la crédibilité de l'association dans le domaine de la santé et sa capacité à être reconnue comme interlocutrice légitime des pouvoirs publics et des établissements. Chaque rubrique contribue à démontrer une présence réelle auprès des usagers, une continuité d'action et une indépendance institutionnelle et financière suffisante.

Avant l'envoi, il est conseillé de relire l'ensemble du dossier comme le ferait un instructeur administratif : l'association est-elle clairement identifiée, son activité sur trois ans est-elle intelligible, ses moyens sont-ils cohérents avec ses actions, ses annexes corroborent-elles ses déclarations, sa demande nationale ou régionale est-elle justifiée ?

Lorsque ces éléments sont réunis, la demande d'agrément repose sur une base plus solide. Pour accéder à la version à jour du formulaire, il reste utile de vérifier la référence officielle, le titre complet et la date de dernière vérification DILA, ici fixée au 20 décembre 2023, ainsi que la page dédiée de Service-Public.fr correspondant à la référence R10946.