CERFA 13777-03 : Enregistrement des usagers de titres professionnels au répertoire Adéli

CERFA 13777*03, l’enregistrement Adéli des ostéopathes, chiropracteurs et psychothérapeutes

Le CERFA 13777*03 permet de demander l’enregistrement au répertoire Adéli pour certains usagers de titres professionnels relevant du champ de la santé. Il concerne précisément trois titres : ostéopathe, chiropracteur et psychothérapeute.

Cet enregistrement auprès de l’Agence régionale de santé, ARS, a plusieurs effets concrets. Il sert à faire attribuer un numéro Adéli, à alimenter les listes départementales des praticiens et à permettre, selon le formulaire, l’obtention du formulaire pré-rempli de demande d’attribution de la carte de professionnel de santé, la CPS.

Le document officiel précise aussi que les informations transmises servent à mieux connaître la démographie de la profession. Il rappelle enfin qu’un défaut de réponse, ou une réponse volontairement inexacte sur les mentions obligatoires, peut exposer à une amende administrative. Il est donc essentiel de remplir ce CERFA avec précision et de signaler ensuite à l’ARS toute modification des éléments déclarés.

Ce formulaire relève du répertoire Adéli des professions de santé. Il ne s’adresse pas à l’ensemble des professionnels de santé, mais uniquement aux catégories visées par son intitulé et son contenu. Pour ce CERFA, le public concerné est bien un public professionnel.

Dans quels cas utiliser ce formulaire

Le CERFA 13777*03 doit être utilisé lorsque vous devez faire enregistrer votre titre professionnel auprès de l’ARS au titre de l’une des professions suivantes :

• ostéopathe, code 71 sur le formulaire,
• psychothérapeute, code 72,
• chiropracteur, code 73.

Deux situations principales sont prévues par le document.

• Vous n’avez jamais fait enregistrer de diplôme auprès de l’ARS : vous devez compléter l’ensemble des rubriques du formulaire.
• Vous avez déjà fait enregistrer un diplôme auprès de l’ARS au titre d’une profession médicale ou paramédicale réglementée : si votre situation n’a pas changé, seuls certains cadres sont à compléter. Si elle a changé, il faut renseigner les autres rubriques également.

En pratique, ce CERFA est souvent utilisé au début d’activité, lors d’une installation, d’une prise de poste salariée, d’un changement de situation professionnelle, ou lorsqu’un professionnel déjà enregistré dans un autre cadre doit faire reconnaître un nouveau titre concerné par Adéli.

À quoi sert concrètement l’enregistrement Adéli

L’inscription au répertoire Adéli permet d’identifier officiellement le professionnel au sein du système administratif de santé. Le numéro Adéli attribué devient un élément d’identification important dans les échanges avec certaines institutions et dans la constitution des listes professionnelles tenues par l’administration sanitaire.

Le formulaire indique aussi que l’enregistrement ouvre la voie à la transmission d’une fiche de retour reprenant les informations déclarées et comportant le numéro Adéli. Il ne s’agit donc pas seulement d’une formalité statistique, mais d’une démarche d’identification professionnelle utile à l’exercice.

Professions concernées et titres admis

Le CERFA 13777*03 ne vaut pas autorisation automatique d’exercer. Il sert à enregistrer un titre, à condition que le demandeur puisse présenter les diplômes, certificats, titres ou autorisations en original. C’est un point central du document officiel.

Ostéopathe

Pour le titre d’ostéopathe, le formulaire mentionne notamment les justificatifs suivants comme titres autorisant l’exercice :

• diplôme reconnu par le Conseil national de l’ordre des médecins, par exemple un DU de médecine manuelle, ostéopathie,
• diplôme d’un établissement de formation agréé,
• autorisation d’user du titre délivrée par le directeur général de l’ARS,
• autorisation d’exercice délivrée par le directeur général de l’ARS pour les ressortissants étrangers.

Psychothérapeute

Pour le titre de psychothérapeute, sont notamment visés :

• diplôme d’État de médecin avec spécialité en psychiatrie,
• diplôme d’État de médecin complété par une formation et un stage,
• diplôme de niveau master dont la spécialité ou la mention est la psychologie ou la psychanalyse,
• autorisation en psychothérapie.

Le formulaire renvoie ici au décret n° 2010-534 du 20 mai 2010 pour les conditions d’exercice et d’inscription sur les listes professionnelles.

Chiropracteur

Pour le titre de chiropracteur, le document mentionne notamment :

• le diplôme d’un établissement de formation agréé,
• l’autorisation d’user du titre délivrée par le directeur général de l’ARS Île-de-France,
• l’autorisation d’exercice délivrée par le directeur général de l’ARS Île-de-France pour les ressortissants étrangers,
• l’autorisation temporaire délivrée par le directeur général de l’ARS Île-de-France.

Cette mention spécifique à l’ARS Île-de-France doit attirer l’attention des chiropracteurs sur la nécessité de vérifier l’autorité compétente au moment du dépôt du dossier.

Tableau de repérage utile

Comment remplir le CERFA 13777*03, rubrique par rubrique

Le formulaire est structuré autour de plusieurs blocs. Il convient de les renseigner de manière cohérente avec votre situation actuelle. Si vous avez déjà un numéro Adéli, pensez à le reporter lorsque cela est demandé.

1. Votre titre

Cochez la case correspondant à votre profession : ostéopathe, chiropracteur ou psychothérapeute. Cette sélection détermine le cadre de votre enregistrement. Une erreur sur ce point peut entraîner un traitement inadapté du dossier.

2. État civil

Cette partie regroupe les éléments d’identification personnelle :

• civilité,
• nom d’exercice,
• prénoms,
• nom de naissance,
• lieu et date de naissance,
• nationalité,
• domicile,
• coordonnées téléphoniques,
• adresse électronique,
• langues parlées.

Le nom d’exercice mérite une attention particulière si vous utilisez un nom différent de votre nom de naissance. Les coordonnées doivent être à jour, car elles peuvent être utilisées pour le retour de la fiche comportant votre numéro Adéli ou pour des échanges avec l’ARS.

3. Situation professionnelle

Le formulaire demande ensuite votre première année d’activité diplômée ainsi que, le cas échéant, votre département précédent. Vous devez également indiquer votre situation parmi les catégories prévues :

• libéral,
• salarié,
• activité mixte,
• indépendant artisan commerçant,
• autre actif,
• retraité,
• autre inactif.

Il faut ici déclarer votre statut réel au moment de la demande. Si votre activité est mixte, ne simplifiez pas artificiellement votre situation. Le reste du formulaire permet justement de détailler plusieurs modes d’exercice.

4. Titres et qualifications professionnels

Vous devez indiquer le libellé du diplôme ou du titre autorisant l’exercice, ainsi que son lieu d’obtention et sa date d’obtention. Cette rubrique doit correspondre exactement aux pièces originales présentées.

Évitez les intitulés approximatifs ou abrégés si le document officiel mentionne une appellation précise. Plus la désignation reprise sur le CERFA est fidèle au justificatif, plus l’instruction est facilitée.

5. Activités professionnelles exercées

Cette partie distingue les activités du secteur libéral, les activités salariées et les activités indépendantes. Vous devez compléter les cadres correspondant à votre situation et cocher votre activité principale, c’est-à-dire celle à laquelle vous consacrez actuellement le plus de temps.

Activités du secteur libéral

Si vous êtes remplaçant exclusif, le formulaire précise de ne remplir aucun des cadres suivants, mais d’indiquer la date de début.

Si vous exercez en cabinet, vous devez préciser :

• la forme d’exercice, par exemple cabinet de groupe, SCM, association, individuel,
• le nom ou la raison sociale,
• la date d’installation,
• l’adresse complète,
• le cas échéant, la forme de société d’exercice, SCP, SEL ou autre,
• les coordonnées du cabinet,
• l’existence éventuelle d’un cabinet secondaire ou d’une autre implantation de la société.

Activités salariées

Deux hypothèses sont prévues :

• l’exercice en établissement de soins, public ou privé,
• un autre exercice salarié.

Pour chacune, il faut renseigner la date de prise de fonction, le nom ou la raison sociale de la structure, l’adresse et les coordonnées utiles.

Activités indépendantes

Si votre activité relève de cette catégorie, complétez les informations relatives au nom ou à la raison sociale, à la date de début d’activité et à l’adresse professionnelle. Selon les cas, le numéro SIRET de la société peut aussi être indiqué dans la zone prévue en bas du formulaire.

6. Déclaration sur l’honneur et signature

Le CERFA comporte une déclaration sur l’honneur de l’exactitude des renseignements fournis. La signature manuscrite est indispensable. Le document le rappelle expressément dans ses consignes d’impression. Un formulaire non signé peut être considéré comme incomplet.

Pièces, présentation du dossier et points de vigilance

Les originaux à présenter

Le point le plus important tient à la présentation des diplômes, certificats, titres ou autorisations originaux. Le formulaire l’indique noir sur blanc. Une simple copie ne remplace pas l’exigence d’original lorsque l’ARS procède à l’enregistrement. Il est prudent de préparer également des copies, si l’administration souhaite les conserver au dossier, mais le texte officiel insiste bien sur la présentation des originaux.

Cas des professionnels déjà enregistrés à l’ARS

Si vous avez déjà fait enregistrer un diplôme auprès de l’ARS au titre d’une profession médicale ou paramédicale réglementée, le formulaire prévoit un traitement allégé dans certains cas. Si votre situation professionnelle n’a pas changé, vous remplissez seulement le cadre d’état civil, en indiquant votre numéro Adéli, ainsi que le cadre des titres et qualifications professionnels.

En revanche, si votre situation a changé depuis le précédent enregistrement, vous devez compléter également les autres cadres. Il peut s’agir, par exemple, d’un changement de statut, d’adresse d’exercice, de structure ou d’activité principale.

Exactitude des informations et mise à jour

Le document invite le professionnel à informer l’ARS de toute modification des informations communiquées. Cette exigence est cohérente avec la finalité du répertoire Adéli, qui sert notamment à tenir des listes professionnelles à jour. Il est donc conseillé de vérifier soigneusement :

• l’orthographe du nom et des prénoms,
• les dates,
• l’intitulé exact du titre,
• les adresses personnelle et professionnelle,
• la cohérence entre statut déclaré et rubriques d’activité remplies.

Pour les professionnels de santé qui veulent limiter les erreurs de saisie sur ce type de démarche, Startdoc met à disposition un accès simple au CERFA 13777*03 pré-rempli, ce qui peut être utile lorsque l’on doit constituer un dossier d’enregistrement Adéli en parallèle d’une installation ou d’une prise de poste.

Conseils pratiques pour déposer un dossier exploitable

Préparer les informations avant de commencer

Avant de remplir le formulaire, rassemblez vos pièces d’identité, vos justificatifs de titres, les dates exactes de début d’activité ou de prise de fonction, ainsi que les coordonnées complètes de chaque lieu d’exercice. Cela évite les approximations et les oublis.

Ne renseigner que les cadres utiles, mais tous les cadres utiles

Le CERFA distingue plusieurs formes d’exercice. Il ne faut pas remplir au hasard tous les encadrés, mais il ne faut pas non plus omettre un cadre qui correspond réellement à votre situation. Un professionnel en activité mixte peut avoir à compléter à la fois des rubriques libérales et salariées.

Respecter les consignes d’impression

Le document officiel contient des instructions techniques précises. Il indique notamment que, lors de l’impression, il faut sélectionner Document et annotations ou Commentaires. Il précise aussi qu’il faut imprimer le questionnaire en double et conserver un exemplaire. Ces consignes peuvent paraître secondaires, mais elles conditionnent parfois la lisibilité ou l’exploitabilité du formulaire généré.

Vérifier l’organisme compétent

Le formulaire mentionne l’ARS comme destinataire, et certaines autorisations, notamment pour les chiropracteurs, renvoient spécifiquement à l’ARS Île-de-France. En cas de doute sur le service compétent, sur les pièces attendues ou sur les modalités de dépôt, il reste prudent de vérifier les informations actualisées sur Service-Public.fr ou auprès de l’ARS concernée.

Conserver une trace complète de la démarche

Gardez un exemplaire signé du formulaire, la liste des pièces présentées, ainsi que tout justificatif de dépôt ou de rendez-vous. Cette précaution est utile si vous devez ensuite justifier de votre démarche, corriger une information ou relancer le traitement du dossier.

Ce qu’il faut retenir sur le CERFA 13777*03

Le CERFA 13777*03 est le formulaire de référence pour l’enregistrement au répertoire Adéli des ostéopathes, chiropracteurs et psychothérapeutes. Il sert à faire attribuer un numéro Adéli et à organiser l’identification administrative de ces professionnels de santé auprès de l’ARS.

Son remplissage doit être rigoureux, car il repose sur des informations d’état civil, de situation professionnelle, de titres et de lieux d’exercice. La présentation des originaux des diplômes, certificats, titres ou autorisations est une exigence expressément prévue par le document. Selon que vous avez déjà été enregistré à l’ARS ou non, l’étendue des rubriques à compléter varie.

Si votre situation est particulière, si votre mode d’exercice a récemment changé, ou si vous relevez d’une autorisation spécifique, mieux vaut sécuriser chaque mention avant le dépôt. Pour toute vérification complémentaire, la fiche officielle Service-Public.fr liée à l’identifiant DILA R42305 reste le point de contrôle le plus sûr.