CERFA 15549-01 : Maladie à déclaration obligatoire - Schistosomiase urogénitale autochtone (ou bilharziose)

CERFA 15549*01 : déclarer une schistosomiase urogénitale autochtone

Le CERFA 15549*01 correspond au formulaire de déclaration obligatoire de la schistosomiase urogénitale autochtone, aussi appelée bilharziose. Il s’adresse aux professionnels de santé, en pratique au médecin ou au biologiste déclarant, dans le cadre du dispositif de surveillance sanitaire mis en place par les autorités de santé.

Ce document a une finalité précise : permettre le signalement immédiat d’un cas de bilharziose urogénitale autochtone à l’Agence régionale de santé, puis la centralisation des informations par Santé publique France. Le formulaire s’inscrit dans le régime des maladies à déclaration obligatoire prévu par le Code de la santé publique, notamment les articles L 3113-1, R 3113-1, R 3113-2, R 3113-5 et D 3113-7 mentionnés sur le support officiel.

Le caractère autochtone est central. Le formulaire vise les situations dans lesquelles l’exposition ne relève pas d’une zone d’endémie classique tropicale au cours de la vie, ce qui justifie une vigilance épidémiologique renforcée. La source officielle rappelle d’ailleurs une consigne claire : tout cas de bilharziose urogénitale autochtone doit être signalé immédiatement par tout moyen approprié, notamment par téléphone ou par télécopie, au médecin de l’ARS.

Le document ne constitue donc pas une simple formalité administrative. Il participe à l’identification rapide des cas, au suivi des expositions en eau douce, à l’évaluation du risque collectif et, si nécessaire, à la mise en œuvre de mesures de santé publique adaptées.

À qui s’adresse le formulaire et dans quelles situations l’utiliser

Professionnels concernés

Le CERFA 15549*01 est destiné aux professionnels. Le formulaire prévoit expressément l’intervention :

• du médecin déclarant, avec identification du nom, du service, de l’adresse, du téléphone, de la télécopie et de la signature,
• du biologiste déclarant, lorsque la notification est effectuée par un laboratoire,
• du clinicien, si la notification émane d’un biologiste, afin d’assurer le lien médical et clinique du dossier,
• de l’ARS, qui attribue notamment le code d’anonymat.

En pratique, il s’agit d’un formulaire de signalement sanitaire réservé aux acteurs de la prise en charge et du diagnostic. Il n’a pas vocation à être complété directement par le patient.

Cas visés par la déclaration

Le formulaire concerne la schistosomiase urogénitale autochtone. Le cadre de notification repose sur des critères précis reproduits dans le document :

• un cas probable, en l’absence de notion de contact avec de l’eau douce dans une zone d’endémie classique tropicale au cours de la vie, lorsque deux tests sérologiques de dépistage utilisant des techniques différentes sont positifs, ou lorsqu’un test Western blot est positif en cas de discordance,
• un cas certain, en présence d’œufs de S. haematobium à l’examen parasitologique des urines, ou sur l’examen anatomopathologique d’une biopsie vésicale et ou rectale, ou encore en cas de PCR spécifique positive.

Le formulaire ne se limite pas au résultat biologique. Il recueille aussi les signes cliniques, les données d’imagerie, les antécédents d’exposition à l’eau douce et certaines données de biologie non spécifique, afin de mieux documenter chaque situation.

Pourquoi cette déclaration est obligatoire

Un enjeu de surveillance épidémiologique

La déclaration obligatoire permet aux autorités sanitaires de repérer sans délai les cas susceptibles de traduire une circulation locale du parasite ou une exposition environnementale particulière. La schistosomiase urogénitale autochtone présente un intérêt de santé publique évident, car elle peut révéler une contamination sur le territoire ou dans des zones où ce risque n’est pas habituellement attendu.

Les informations collectées servent à alimenter la surveillance nationale. La source officielle précise que les données sont centralisées à l’Agence nationale de santé publique, c’est-à-dire Santé publique France.

Une obligation légale pour les déclarants

Le formulaire rappelle son fondement légal. Lorsqu’un professionnel est confronté à un cas entrant dans les critères de notification, il ne s’agit pas d’une déclaration facultative. L’obligation vise à garantir une réponse coordonnée entre le niveau local, via l’ARS, et le niveau national.

Dans ce contexte, la rapidité de transmission compte autant que l’exactitude des données. C’est pourquoi le signalement immédiat par tout moyen approprié est expressément demandé avant même, si nécessaire, l’acheminement matériel du formulaire complété.

Comment remplir le CERFA 15549*01

Identification du déclarant

La première partie du document permet d’identifier le professionnel qui effectue la notification. Il convient d’indiquer :

• le nom du médecin ou du biologiste déclarant,
• l’hôpital ou le service concerné,
• l’adresse professionnelle,
• le téléphone,
• la télécopie,
• la signature et, le cas échéant, le tampon.

Si la notification est réalisée par un biologiste, le formulaire prévoit également l’identification du clinicien, avec les mêmes renseignements de structure et de contact. Cette articulation est importante, car elle facilite les échanges entre laboratoire, service clinique et ARS.

Données d’identification du patient

Le formulaire ne demande pas l’identité complète du patient telle qu’on pourrait la voir dans un dossier médical classique. Les éléments mentionnés dans la source sont plus limités :

• l’initiale du nom,
• le prénom,
• le sexe,
• la date de naissance,
• le code postal du domicile du patient,
• le code d’anonymat, établi par l’ARS,
• la date de la notification.

Cette présentation traduit la logique de protection des données de santé dans le cadre de la déclaration obligatoire. Le formulaire rappelle d’ailleurs l’existence d’un droit d’accès et de rectification pendant 12 mois par le médecin déclarant, au titre de la loi du 6 janvier 1978.

Éléments cliniques à renseigner

La partie clinique doit être complétée avec soin. Elle comporte notamment :

• la date des premiers signes,
• la présence ou non d’une hématurie macroscopique, c’est-à-dire du sang visible dans les urines,
• des signes d’irritation vésicale,
• la douleur mictionnelle,
• la pollakiurie,
• la colique néphrétique,
• d’autres signes éventuels à préciser librement.

Des données d’imagerie médicale sont également prévues, notamment l’existence d’une urétérohydronéphrose ou d’une calcification vésicale. Pour chaque item, le formulaire laisse généralement le choix entre oui, non ou ne sait pas, ce qui permet de déclarer rapidement même lorsque certaines informations restent en attente de confirmation.

Exposition à l’eau douce

Cette partie est essentielle pour apprécier le caractère autochtone du cas. Le professionnel doit indiquer s’il existe une notion de baignade ou de contact avec l’eau douce :

• en Corse,
• en France continentale,
• hors France métropolitaine.

Pour chaque zone, lorsque la réponse est positive, il faut préciser le ou les plans d’eau ou cours d’eau concernés ainsi que l’année ou les années d’exposition. Le formulaire prévoit plusieurs lignes pour détailler ces informations.

La qualité de cette rubrique conditionne souvent l’interprétation épidémiologique du dossier. Il est donc utile de reprendre avec précision l’historique des expositions, même anciennes, lorsqu’il peut être reconstitué.

Confirmation biologique et examens complémentaires

Le formulaire recense de manière structurée les examens réalisés et leurs résultats. Sont notamment prévus :

• les sérodiagnostics, avec hémagglutination indirecte, ELISA, immunofluorescence indirecte et Western blot,
• la PCR spécifique, sur sang et ou sur urine, pour S. haematobium et ou S. bovis,
• la recherche d’œufs de S. haematobium dans les urines,
• la recherche d’œufs sur biopsie vésicale,
• la recherche d’œufs sur biopsie rectale.

Pour chaque examen, le professionnel doit en principe indiquer la date de prélèvement et cocher si le résultat est positif, négatif ou si l’analyse n’a pas été faite.

Le document comporte aussi une partie relative à la biologie non spécifique, avec notamment :

• l’hématurie microscopique, par bandelette urinaire ou culot urinaire,
• l’hyperéosinophilie supérieure à 0,5 giga par litre.

Étapes de la déclaration, du repérage du cas à l’envoi

1. Identifier un cas entrant dans les critères de notification

La première étape consiste à vérifier si la situation correspond à un cas probable ou certain tel que défini dans le formulaire. Cette analyse suppose de croiser les données cliniques, l’historique d’exposition et les résultats biologiques ou anatomopathologiques disponibles.

2. Signaler immédiatement le cas à l’ARS

La source officielle insiste sur ce point : tout cas de bilharziose urogénitale autochtone doit être signalé immédiatement au médecin de l’ARS, par tout moyen approprié, notamment téléphone ou télécopie. Il ne faut donc pas attendre inutilement lorsque les éléments réunis justifient la notification.

3. Compléter le formulaire avec les données utiles

Une fois le signalement initié, le CERFA doit être rempli de façon suffisamment précise pour permettre l’exploitation sanitaire du dossier. Les rubriques les plus sensibles sont souvent la chronologie des signes, les circonstances d’exposition à l’eau douce et la qualification du cas au regard des critères officiels.

4. Vérifier la cohérence des informations

Avant transmission, il est recommandé de relire l’ensemble des champs saisis. Une attention particulière doit être portée :

• à la concordance entre l’identité professionnelle du déclarant et sa signature,
• aux dates de prélèvement et de notification,
• à la cohérence entre les résultats d’examens et la case cas probable ou cas certain,
• à la qualité des renseignements sur les lieux et années de contact avec l’eau douce.

Pour les structures qui souhaitent gagner du temps sur la préparation matérielle du document, Startdoc met à disposition une version du CERFA 15549*01 pensée pour être remplie plus facilement, ce qui peut aider les professionnels à sécuriser la saisie avant transmission à l’autorité compétente.

5. Transmettre le document selon les modalités retenues avec l’ARS

Le formulaire prévoit l’intervention de l’ARS, qui attribue notamment le code d’anonymat et réceptionne la notification. En pratique, les modalités d’envoi peuvent dépendre de l’organisation locale. Le signalement immédiat peut être effectué d’abord par téléphone ou télécopie, puis complété par l’envoi du formulaire selon les instructions de l’ARS concernée.

Délais à respecter

Une exigence d’immédiateté

Le document officiel ne fixe pas un nombre de jours à compter du diagnostic. En revanche, il emploie une formule sans ambiguïté : le cas doit être signalé immédiatement par tout moyen approprié au médecin de l’ARS.

En l’absence de délai chiffré dans la source fournie, il convient donc de retenir une logique de transmission sans attendre, dès lors que les critères de notification sont réunis ou suffisamment évocateurs pour justifier le signalement.

Chronologie pratique

Lorsque tous les résultats ne sont pas encore connus, les cases oui, non ou ne sait pas prévues par le formulaire permettent de notifier sans bloquer la déclaration. C’est un point important dans une logique d’alerte sanitaire.

Où envoyer le CERFA 15549*01

L’interlocuteur principal, l’Agence régionale de santé

Le destinataire de la déclaration est l’ARS, plus précisément le médecin de l’ARS mentionné sur le document. C’est auprès de cette autorité que le signalement immédiat doit être effectué. L’ARS intervient ensuite dans le traitement régional du dossier et dans l’attribution du code d’anonymat.

Transmission et centralisation nationale

Le formulaire rappelle que les informations sont centralisées à l’Agence nationale de santé publique, Santé publique France. Le professionnel déclarant n’a pas, d’après les éléments fournis, à adresser séparément le document à cette institution dès lors que la chaîne de déclaration via l’ARS est respectée.

Vérifier les coordonnées utiles

Les coordonnées opérationnelles de l’ARS compétente peuvent varier selon la région et l’organisation en place. En cas de doute sur le canal à utiliser, il est prudent de consulter le site de l’ARS concernée ou la fiche Service-Public.fr associée au formulaire, référencée sous l’identifiant R44413.

Ce qui se passe après l’envoi

Analyse du signalement par l’ARS

Une fois la déclaration reçue, l’ARS peut exploiter les informations transmises pour apprécier la situation, contacter le déclarant si des précisions sont nécessaires et assurer le suivi sanitaire du cas. Le code d’anonymat, établi par l’ARS, participe à la gestion du dossier dans des conditions compatibles avec la protection des données personnelles.

Exploitation épidémiologique

Les données recueillies permettent d’orienter la surveillance de la schistosomiase urogénitale autochtone. Les rubriques consacrées aux lieux de contact avec l’eau douce sont particulièrement utiles pour détecter d’éventuels regroupements de cas ou confirmer l’intérêt d’une investigation environnementale.

Droit d’accès et de rectification

Le formulaire mentionne expressément une information individuelle des personnes et un droit d’accès et de rectification pendant 12 mois par le médecin déclarant, au titre de la loi du 6 janvier 1978. Cette précision rappelle que, même dans le cadre d’une déclaration obligatoire, le traitement des données de santé demeure encadré.

Points de vigilance pour les professionnels

Ne pas confondre autochtone et exposition en zone d’endémie classique

Le cœur de ce CERFA repose sur l’absence de notion de contact avec de l’eau douce dans une zone d’endémie classique tropicale au cours de la vie, au moins pour la qualification des cas probable et certain telle qu’elle est reproduite sur le formulaire. Une anamnèse imprécise peut donc compliquer l’évaluation du dossier.

Documenter précisément les lieux et années d’exposition

Les lignes prévues pour la Corse, la France continentale et les expositions hors France métropolitaine ne doivent pas être remplies de manière approximative. Plus les informations sont détaillées, plus leur utilité en santé publique est grande. Lorsqu’un patient a fréquenté plusieurs plans d’eau, chacun mérite d’être mentionné si l’information est disponible.

Qualifier correctement le niveau de certitude

Le choix entre cas probable et cas certain doit s’appuyer strictement sur les critères inscrits dans le formulaire. Il ne faut pas surinterpréter une sérologie isolée ni minimiser un résultat parasitologique ou une PCR spécifique positive. La lecture conjointe des examens effectués reste essentielle.

Conserver une copie dans le dossier médical ou biologique

Même si la source fournie ne détaille pas les règles internes d’archivage, il est prudent, pour le professionnel ou l’établissement, de conserver une trace du signalement transmis, avec la date, le contenu adressé et le mode d’envoi utilisé. Cette précaution facilite le suivi du dossier et les échanges ultérieurs avec l’ARS.

Comment accéder au bon formulaire

Références utiles

Pour éviter toute erreur de version, il faut utiliser le CERFA 15549*01, identifié par la DILA sous la référence R44413, intitulé officiellement Maladie à déclaration obligatoire, Schistosomiase urogénitale autochtone (ou bilharziose). La dernière vérification DILA mentionnée dans les données disponibles est datée du 20 juin 2018.

Absence de notice associée

Aucune notice associée n’est mentionnée pour ce formulaire. Cela renforce l’importance d’une lecture attentive des rubriques du document lui-même et, si besoin, d’un appui sur les ressources institutionnelles disponibles, notamment via Service-Public.fr ou l’ARS territorialement compétente.

À retenir pour sécuriser la déclaration

Le CERFA 15549*01 est un formulaire de santé publique destiné aux professionnels confrontés à un cas de schistosomiase urogénitale autochtone. Son utilisation répond à une obligation de déclaration et à un impératif d’alerte rapide. La logique à suivre est simple : identifier le cas au regard des critères officiels, signaler immédiatement à l’ARS, compléter le formulaire avec les données cliniques, biologiques et d’exposition, puis transmettre selon les modalités arrêtées avec l’autorité régionale.

La fiabilité de la déclaration repose sur quelques réflexes essentiels : ne pas retarder le signalement, documenter précisément l’exposition à l’eau douce, distinguer cas probable et cas certain, et vérifier la cohérence de l’ensemble avant envoi. Dans le champ des maladies à déclaration obligatoire, la qualité de l’information transmise conditionne directement l’efficacité de la réponse sanitaire.