CERFA 16130-01 : Déclaration de maladie professionnelle ou demande de reconnaissance de maladie professionnelle

CERFA 16130*01, déclarer une maladie professionnelle ou demander sa reconnaissance

Le CERFA 16130*01 permet de faire une déclaration de maladie professionnelle ou une demande de reconnaissance de maladie professionnelle auprès de l’organisme d’assurance maladie. Il s’adresse aux particuliers, le plus souvent à la victime elle-même, mais il peut aussi être utilisé par un proche ou un membre de la famille lorsque la victime est décédée.

Ce formulaire correspond à une situation sensible, à la fois médicale, professionnelle et administrative. Il sert à signaler qu’une altération de l’état de santé pourrait avoir été causée par l’activité professionnelle habituelle, par certaines tâches accomplies au cours de la carrière, ou encore par une exposition particulière, notamment aux pesticides dans les cas prévus.

Le document officiel prévoit que la victime envoie à sa caisse primaire les deux premiers volets et conserve le troisième. La notice d’utilisation n°50562#03 est jointe au formulaire. La dernière vérification DILA mentionnée pour cette fiche date du 8 avril 2025.

La déclaration joue un rôle central, car elle permet à la caisse d’examiner le dossier au regard des règles applicables aux maladies d’origine professionnelle. Selon la notice officielle, il est conseillé d’établir la déclaration lorsque l’assuré est en possession du certificat médical initial rédigé par le médecin. Cela facilite le remplissage du dossier et peut permettre un traitement plus rapide.

Dans quels cas utiliser ce formulaire

Lorsque la maladie figure dans un tableau de maladies professionnelles

Le premier cas visé par la notice concerne les maladies désignées dans les tableaux de maladies professionnelles et contractées dans les conditions prévues par ces tableaux. Si votre pathologie entre dans ce cadre, le CERFA 16130*01 permet d’engager officiellement la démarche auprès de votre caisse.

Lorsque toutes les conditions du tableau ne sont pas remplies

La notice prévoit aussi l’hypothèse d’une maladie désignée dans un tableau, mais pour laquelle une ou plusieurs conditions prévues ne sont pas réunies, par exemple un délai de prise en charge, une durée d’exposition ou une liste limitative de travaux. Dans cette situation, la maladie peut tout de même être reconnue comme directement causée par le travail habituel. Le formulaire reste alors la voie de saisine.

Lorsque la maladie ne figure dans aucun tableau

Une maladie caractérisée qui ne figure pas dans les tableaux peut également faire l’objet d’une demande de reconnaissance. D’après la notice, cette reconnaissance suppose qu’il soit établi qu’elle est essentiellement et directement causée par le travail habituel et qu’elle entraîne le décès ou une incapacité permanente au moins égale à 25 %. Si vous êtes dans cette situation, le CERFA sert à constituer le point de départ administratif du dossier, même si l’examen de fond relève ensuite des instances compétentes.

En cas d’exposition aux pesticides

Le formulaire comporte une case spécifique demandant si la maladie est en rapport avec une exposition aux pesticides. La notice précise qu’une maladie en lien avec une telle exposition peut être reconnue d’origine professionnelle lorsqu’elle est désignée dans les tableaux de maladies professionnelles ou, lorsque les conditions prévues ne sont pas remplies ou que la maladie n’est pas désignée dans un tableau, après examen par un comité de reconnaissance des maladies professionnelles. Si vous estimez que votre pathologie est consécutive à une exposition aux pesticides liée à votre activité professionnelle, il est important de l’indiquer clairement.

En cas de décès de la victime

La notice officielle précise que la déclaration peut être remplie par un membre de la famille ou par un proche lorsque la victime est décédée. Dans ce cas, le déclarant doit renseigner son identité, son lien avec la victime, puis compléter les rubriques relatives à la maladie et à la situation professionnelle avec le plus de précision possible.

Quand déposer la déclaration

La notice indique qu’il est conseillé d’adresser le formulaire à l’organisme de sécurité sociale dès que possible et au plus tard 15 jours suivant le début de l’arrêt de travail éventuellement prescrit par le médecin. Cette indication est précieuse, car un dépôt trop tardif peut compliquer l’examen du dossier ou allonger les échanges avec la caisse.

En pratique, il est préférable de ne pas attendre d’avoir reconstitué toute sa carrière professionnelle dans le détail pour envoyer le formulaire, à condition de disposer des éléments essentiels, en particulier du certificat médical initial. Vous pourrez ensuite compléter ou préciser certains points si la caisse vous le demande.

Comment remplir le CERFA 16130*01, rubrique par rubrique

1. L’identité de la victime

La première partie porte sur la victime. Il faut indiquer le nom et le prénom, avec le nom de famille, éventuellement suivi du nom d’usage, la date de naissance, le numéro d’immatriculation, l’adresse, le numéro de téléphone et le courriel lorsque ces informations sont demandées.

Ces mentions doivent être exactes et cohérentes avec les autres documents du dossier, notamment l’attestation de droits, les arrêts de travail ou les courriers de la caisse. Une simple différence d’orthographe ou une ancienne adresse peut retarder l’enregistrement du dossier.

2. Le déclarant, si la victime ne remplit pas elle-même le formulaire

Lorsque le formulaire est complété par une autre personne, il faut renseigner l’identité du déclarant, ses coordonnées et son lien avec la victime. Cette partie est particulièrement importante en cas de décès. Le déclarant doit veiller à indiquer un lien clair, par exemple conjoint, enfant, parent ou proche, afin de faciliter la compréhension du dossier par l’organisme d’assurance maladie.

3. La nature de la maladie

La rubrique relative à la maladie doit être rédigée avec sérieux. Le formulaire prévoit une phrase de type déclaratif, par laquelle le soussigné déclare être atteint de la maladie, ou déclare que la victime en est atteinte. Il ne s’agit pas d’improviser un diagnostic, mais de reprendre l’intitulé médical ou les termes utilisés par le médecin dans le certificat médical initial, autant que possible sans les déformer.

Cette concordance est essentielle. Si le certificat médical parle d’une affection précise et que le formulaire emploie une formulation vague ou différente, la caisse pourra demander des précisions supplémentaires.

Le formulaire demande également s’il s’agit d’une première demande. Si ce n’est pas le cas, la date de la première demande doit être indiquée. Là encore, il vaut mieux vérifier vos anciens courriers ou accusés de réception avant de répondre.

4. L’exposition éventuelle aux pesticides

Une case permet de répondre par oui ou non à la question suivante, la maladie est-elle en rapport avec une exposition aux pesticides. Cette mention ne doit pas être négligée. Si vous pensez que votre pathologie est liée à ce type d’exposition dans le cadre de votre activité professionnelle, il est préférable de le signaler dès l’origine du dossier, conformément à la notice.

5. Le dernier employeur

Le formulaire demande le nom et prénom ou la raison sociale du dernier employeur, la date d’embauche, la profession exercée, l’adresse du site sur lequel vous travaillez, le numéro de téléphone s’il est connu, ainsi que le numéro SIRET de l’établissement, généralement disponible sur le bulletin de salaire.

Cette rubrique permet à la caisse d’identifier rapidement l’environnement professionnel le plus récent. Il est important de distinguer l’adresse du siège de l’entreprise et l’adresse du site où le travail est réellement effectué, lorsque les deux ne sont pas les mêmes.

6. La durée de l’exposition au risque

Le formulaire prévoit une partie consacrée aux emplois qui pourraient être à l’origine de la maladie, avec les périodes correspondantes, les emplois occupés et les noms et adresses des employeurs. Cette rubrique est souvent déterminante, surtout lorsque la pathologie résulte d’une exposition longue ou de plusieurs postes successifs.

Il faut essayer de reconstituer les emplois pertinents, du plus ancien au plus récent ou selon une logique chronologique lisible. La notice recommande de joindre, autant que possible, la copie des certificats de travail correspondant à ces emplois. Même si vous ne retrouvez pas tous les documents, indiquez les périodes de la manière la plus fidèle possible.

Une déclaration trop sommaire, par exemple en indiquant seulement un métier sans période ni employeur, rend l’analyse plus difficile. À l’inverse, une liste précise des postes, des tâches et des périodes d’exposition donne à la caisse une vision plus solide de votre parcours.

7. La signature

Le formulaire doit être daté, signé et établi au lieu indiqué. Sans signature, la déclaration risque d’être considérée comme incomplète. Si le déclarant agit pour une victime décédée, c’est le déclarant qui signe.

Les pièces utiles pour constituer un dossier convaincant

Le texte officiel mentionne expressément le certificat médical initial et, autant que possible, les certificats de travail correspondant aux emplois concernés. En pratique, d’autres documents peuvent aider à expliquer l’exposition ou le lien avec l’activité professionnelle, sous réserve de ce que la caisse vous demande ensuite.

Il ne s’agit pas de surcharger le dossier avec des pièces inutiles, mais de fournir ce qui aide à comprendre le lien entre la maladie et le travail. Si vous utilisez un service comme Startdoc pour accéder à un CERFA 16130*01 déjà structuré et plus simple à compléter, l’intérêt est justement de ne pas oublier les rubriques sensibles qui conditionnent souvent les demandes de pièces complémentaires.

Cas particuliers à connaître avant l’envoi

Maladie apparue après plusieurs employeurs

Beaucoup de maladies professionnelles ne peuvent pas être rattachées à un seul employeur ou à une seule mission. Si l’exposition au risque a eu lieu sur plusieurs postes, il faut le faire apparaître. Le formulaire n’est pas limité au dernier emploi, même s’il comporte une rubrique dédiée au dernier employeur. La partie sur les emplois susceptibles d’être à l’origine de la maladie doit justement permettre de retracer un parcours plus large.

Dernier employeur non responsable exclusif

Le fait d’indiquer le dernier employeur ne signifie pas qu’il est nécessairement l’unique cause de la maladie. Cette information sert à situer la situation actuelle ou la plus récente, tandis que l’analyse de l’exposition peut porter sur des périodes antérieures.

Première demande ou demande antérieure

Si le formulaire mentionne qu’il ne s’agit pas d’une première demande, la date de la première démarche doit être renseignée. Il est préférable de vérifier cette date avec soin. Une erreur sur ce point peut créer des incohérences dans le suivi administratif du dossier.

Victime décédée

Lorsque la victime est décédée, le proche qui remplit le formulaire doit être particulièrement rigoureux sur les informations d’état civil, le lien avec la victime et la reconstitution du parcours professionnel. Si certaines informations manquent, mieux vaut l’indiquer clairement ou joindre les éléments disponibles, plutôt que de compléter au hasard.

Exposition aux pesticides

Cette hypothèse mérite une attention particulière, car la notice prévoit une orientation spécifique du dossier lorsque la pathologie paraît liée à cette exposition. Si vous cochez la case correspondante, il est utile que le reste du dossier, notamment la description des emplois et des périodes, soit cohérent avec cette affirmation.

Conseils pratiques pour éviter les erreurs les plus fréquentes

Reprendre les termes du certificat médical initial

Le formulaire et le certificat médical initial doivent aller dans le même sens. Une formulation trop personnelle ou trop imprécise de la maladie peut créer des difficultés de lecture. Il est généralement préférable d’utiliser l’intitulé figurant sur le document médical.

Être précis sur les emplois et les périodes

La tentation est forte de résumer une carrière en quelques lignes. Pourtant, l’exposition au risque se démontre souvent par la répétition des tâches, la durée d’occupation des postes, les environnements de travail et la succession des employeurs. Même une approximation honnête, par année ou par période, vaut mieux qu’une case laissée vide.

Ne pas négliger les coordonnées complètes

Une adresse incomplète, un numéro d’immatriculation erroné ou l’absence de coordonnées du déclarant peuvent retarder le traitement. Avant l’envoi, une relecture attentive de toutes les informations d’identification est utile.

Joindre les copies disponibles

La notice indique d’ajouter autant que possible les copies des certificats de travail correspondant aux emplois concernés. Si vous les avez, joignez-les. Si vous n’en disposez pas, d’autres justificatifs de carrière peuvent parfois aider à reconstituer le parcours, sous réserve de ce que la caisse estimera nécessaire.

Envoyer les bons volets

Le formulaire précise que la victime envoie à sa caisse primaire les deux premiers volets et conserve le troisième. Cette consigne doit être respectée. Conserver un exemplaire permet aussi de garder une trace exacte de ce qui a été déclaré.

Ce que la caisse va examiner

Après réception du CERFA, l’organisme d’assurance maladie appréciera la demande au regard des règles applicables aux maladies professionnelles. La notice rappelle les grandes situations de reconnaissance, à savoir la maladie inscrite dans un tableau et remplissant les conditions prévues, la maladie inscrite dans un tableau mais ne remplissant pas toutes les conditions, la maladie non inscrite dans un tableau sous certaines conditions, ainsi que les situations liées à l’exposition aux pesticides.

Dans certains cas, le dossier peut nécessiter un examen complémentaire. Il est donc normal que la caisse sollicite des informations supplémentaires, des précisions sur le parcours professionnel ou des pièces médicales déjà évoquées dans la déclaration.

Références utiles et vigilance sur les données personnelles

Le formulaire mentionne notamment les articles L.461-1, L.461-5, R.461-9, R.461-5, D.461-29 et D.491-1 du Code de la sécurité sociale. Pour une information à jour sur la procédure, les conditions de prise en charge et les démarches complémentaires, il reste prudent de consulter la fiche officielle Service-Public.fr correspondant à l’identifiant DILA R1344.

Le document rappelle également que, conformément au règlement européen de 2016 et à la loi Informatique et Libertés modifiée, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification sur les données vous concernant auprès du directeur de votre organisme d’assurance maladie ou de son délégué à la protection des données. En cas de difficulté, une réclamation peut être adressée à la CNIL.

Retenir l’essentiel avant de transmettre le CERFA 16130*01

Ce formulaire n’est pas une simple formalité. Il sert à exposer de manière claire le lien possible entre une maladie et l’activité professionnelle. Plus la déclaration est cohérente, datée, documentée et conforme au certificat médical initial, plus la caisse pourra instruire le dossier dans de bonnes conditions.

Avant l’envoi, vérifiez quatre points essentiels, l’exactitude de l’identité de la victime, la désignation de la maladie, la précision des emplois susceptibles d’être en cause, et la présence des pièces utiles, en particulier le certificat médical initial. Si la situation concerne une exposition aux pesticides, pensez à le mentionner dans la case prévue à cet effet. Enfin, respectez la consigne de transmission des deux premiers volets à la caisse primaire, en conservant le troisième pour vos archives.