CERFA 16295-01 : Déclaration de choix d'une sage-femme référente

Déclaration de choix d'une sage-femme référente, à quoi sert le CERFA 16295*01

Le CERFA 16295*01, intitulé Déclaration de choix d'une sage-femme référente, permet à une bénéficiaire des soins de déclarer officiellement à sa caisse d'assurance maladie la sage-femme qu'elle choisit comme professionnelle référente pendant et après la grossesse. Il s'agit d'un formulaire destiné aux particuliers, prévu par l'article L.162-8-2 du code de la sécurité sociale et par le décret n°2023-1035 du 9 novembre 2023.

Ce document formalise un choix conjoint. La bénéficiaire des soins ne peut pas désigner seule une sage-femme référente sans l'accord de cette dernière. Les deux parties doivent compléter et signer la déclaration. Lorsque la bénéficiaire est mineure, des règles particulières de signature s'appliquent selon son âge et sa situation.

La sage-femme référente est la professionnelle qui connaît le mieux la patiente et vers laquelle elle se tourne en priorité pendant la grossesse, puis après l'accouchement. Le formulaire précise aussi que cette sage-femme travaille en coordination avec le médecin traitant.

Concrètement, ce CERFA sert à faire connaître ce choix à l'Assurance maladie. Une fois correctement rempli et signé, il doit être envoyé à la caisse d'assurance maladie de l'assuré(e).

Pour les personnes qui souhaitent éviter les oublis de rubriques ou les erreurs de saisie sur ce type de démarche santé, Startdoc met à disposition ce formulaire dans une version plus simple à préparer, afin de gagner du temps avant l'envoi à la caisse.

Un formulaire de santé à compléter avant une échéance importante

La notice reproduite sur le document indique que cette déclaration doit être réalisée avant la fin du cinquième mois de grossesse, soit au plus tard à la 22ème semaine de grossesse ou à la 24ème semaine d'aménorrhée. Cette précision est essentielle, car elle conditionne l'intérêt pratique de la démarche.

Il est donc recommandé de ne pas attendre le dernier moment. Le remplissage reste simple, mais il suppose de réunir les bonnes informations sur l'assuré(e), la bénéficiaire des soins et la structure d'exercice de la sage-femme.

Qui est concerné par ce CERFA

Le formulaire s'adresse aux personnes relevant de l'Assurance maladie qui souhaitent déclarer une sage-femme référente. Plusieurs situations sont prévues par le document :

• la bénéficiaire des soins est aussi l'assurée,
• la bénéficiaire des soins est rattachée à un assuré, par exemple en tant que conjointe, concubine, partenaire de PACS, enfant mineur ou autre personne à charge,
• la bénéficiaire des soins est mineure, avec intervention du ou des représentants légaux selon son âge.

La sage-femme concernée doit accepter d'être désignée comme sage-femme référente. Le choix repose donc sur un accord commun, matérialisé par la déclaration conjointe et les signatures.

Conditions à remplir avant d'envoyer la déclaration

Choisir une sage-femme qui accepte cette fonction

Le premier point est le plus simple, mais aussi le plus important. La bénéficiaire des soins doit choisir une sage-femme qui accepte d'assumer ce rôle de référence. Le texte du formulaire indique clairement que ce choix doit être fait en accord avec la sage-femme.

Il ne s'agit donc pas d'une simple information transmise à la caisse. La déclaration engage conjointement la bénéficiaire, ou son représentant, et la sage-femme référente à respecter les dispositions légales applicables.

Respecter le bon calendrier

Le document mentionne une échéance précise : la déclaration doit être faite avant la fin du cinquième mois de grossesse. En pratique, il est préférable d'anticiper dès que le suivi de grossesse est organisé avec la professionnelle choisie.

Si vous avez un doute sur votre situation ou sur le moment opportun pour envoyer le formulaire, il est prudent de vérifier les informations actualisées sur Service-Public.fr ou auprès de votre caisse d'assurance maladie.

Identifier correctement l'assuré(e) et la bénéficiaire des soins

Le CERFA distingue deux personnes, qui peuvent être la même ou non :

• l'assuré(e), c'est-à-dire la personne à laquelle le dossier d'assurance maladie est rattaché,
• la bénéficiaire des soins, c'est-à-dire la personne enceinte concernée par le suivi de grossesse.

Lorsque la bénéficiaire est elle-même l'assurée, le remplissage est plus direct. En revanche, si elle dépend d'un autre assuré, il faut veiller à bien répartir les informations dans les bonnes cases. C'est un point de vigilance fréquent.

Prévoir les signatures adaptées en cas de minorité

Le formulaire prévoit expressément le cas des mineures.

• Si la bénéficiaire a moins de 16 ans, au moins l'un des deux parents, ou le titulaire de l'autorité parentale, doit indiquer ses nom et prénom et signer la déclaration en qualité de représentant légal.
• Si la bénéficiaire est une mineure non émancipée âgée de 16 à 18 ans, elle doit signer la déclaration, ainsi qu'au moins l'un des deux parents ou le titulaire de l'autorité parentale.

Ces exigences de signature ne doivent pas être négligées, car une déclaration incomplète pourrait être rejetée ou nécessiter une régularisation.

Comment remplir le CERFA 16295*01, rubrique par rubrique

1. Identification de l'assuré(e)

Dans cette partie, il faut renseigner les informations relatives à l'assuré(e) :

• nom,
• prénom,
• numéro de sécurité sociale,
• adresse.

Le document demande d'inscrire les chiffres lisiblement, avec un chiffre par case pour le numéro de sécurité sociale. Il précise aussi d'écrire les nom, prénom et adresse en majuscules.

Si la bénéficiaire des soins n'est pas l'assurée, il faut bien indiquer ici les coordonnées de la personne à laquelle elle est rattachée.

2. Identification de la bénéficiaire des soins

Cette rubrique concerne la personne suivie pour la grossesse. Il faut y mentionner notamment :

• son nom de famille,
• son nom d'usage s'il y a lieu,
• son prénom,
• sa date de naissance.

Lorsque l'assurée et la bénéficiaire sont la même personne, il convient malgré tout de remplir les zones telles qu'elles sont prévues sur le formulaire. Il ne faut pas supposer qu'une information indiquée dans une case dispense de renseigner l'autre si le document la demande.

3. Identification de la sage-femme référente

La partie consacrée à la sage-femme doit permettre son identification claire. Le formulaire mentionne :

• ses nom et prénom,
• son numéro RPPS,
• la structure d'exercice,
• le numéro de la structure, AM, FINESS ou SIRET selon le cas,
• la raison sociale et l'adresse du cabinet, de l'établissement, du centre de santé ou du service médico-social concerné.

Le document indique que la sage-femme peut apposer son cachet ou écrire lisiblement ses coordonnées professionnelles. L'objectif est de permettre à l'Assurance maladie d'identifier sans ambiguïté la professionnelle et sa structure d'exercice.

4. Mention du médecin traitant

Le formulaire comporte une ligne pour indiquer le nom et le prénom du médecin traitant de la bénéficiaire des soins. Cette mention s'inscrit dans la logique de coordination du suivi, rappelée dans les conseils de remplissage.

Même si cette indication peut sembler secondaire, il est préférable de ne pas la laisser vide si l'information est connue.

5. Déclaration conjointe

La rubrique centrale du CERFA reprend l'engagement des deux parties :

• la bénéficiaire des soins déclare choisir la sage-femme indiquée comme sage-femme référente,
• la sage-femme déclare être la sage-femme référente de la bénéficiaire citée.

Cette partie doit être complétée avec attention. Elle donne sa portée juridique au document. Le formulaire rappelle d'ailleurs que la bénéficiaire, ou son représentant, et la sage-femme s'engagent conjointement à respecter les dispositions de l'article L.162-8-2 du code de la sécurité sociale.

6. Signatures et date

Le document doit être signé par les personnes concernées :

• la bénéficiaire des soins,
• la sage-femme référente,
• le cas échéant, le parent ou le titulaire de l'autorité parentale.

Il faut également indiquer la date de signature. Avant l'envoi, relisez l'ensemble du formulaire pour vérifier qu'aucune case essentielle ne manque.

Quelles pièces prévoir et quelles informations réunir

Le CERFA 16295*01 n'est pas accompagné d'une notice distincte dans les métadonnées fournies, mais les conseils de remplissage intégrés au document permettent d'identifier les éléments utiles à préparer à l'avance.

Il n'est pas fait mention, dans les informations disponibles, d'une liste de pièces justificatives à joindre systématiquement. En l'absence d'indication expresse sur le document, il convient de s'en tenir au formulaire dûment rempli et signé, sauf demande particulière de votre caisse.

Comment transmettre la déclaration à la caisse d'assurance maladie

Envoi par courrier

Le formulaire indique clairement : merci d'envoyer la déclaration complétée et signée à votre caisse d'assurance maladie. Les conseils de remplissage précisent également que l'envoi se fait par courrier.

Il faut donc adresser le CERFA à la caisse d'assurance maladie dont dépend l'assuré(e). Si vous ne savez pas à quelle adresse l'envoyer, vous pouvez la retrouver via votre compte habituel ou sur les canaux d'information de l'Assurance maladie.

Vérifier le formulaire avant l'expédition

Avant de poster le document, prenez quelques minutes pour contrôler les points suivants :

• le numéro de sécurité sociale est complet et lisible,
• les nom et prénom de l'assuré(e) et de la bénéficiaire sont bien placés dans les bonnes rubriques,
• la date de naissance de la bénéficiaire est renseignée,
• les coordonnées de la sage-femme sont suffisamment lisibles,
• le numéro RPPS et le numéro de structure ont été ajoutés si nécessaire,
• le nom du médecin traitant a été indiqué,
• toutes les signatures requises figurent sur le document,
• la date de signature est inscrite.

Une déclaration lisible, complète et cohérente limite les risques de retard de traitement.

Après l'envoi, quel suivi attendre

Traitement par l'Assurance maladie

Les informations officielles reproduites sur le formulaire ne détaillent pas de délai de traitement chiffré. Il faut donc éviter d'annoncer un temps d'instruction précis. En pratique, la caisse enregistre la déclaration reçue, sous réserve que le document soit exploitable et complet.

Si un élément est manquant, la caisse pourrait demander une régularisation. C'est pourquoi il est utile de conserver une copie du formulaire envoyé.

Conserver une preuve de votre démarche

Même si le formulaire ne l'impose pas expressément, il est prudent de garder :

• une copie du CERFA rempli et signé,
• une copie de l'enveloppe ou du courrier d'accompagnement si vous en rédigez un,
• une preuve d'envoi, si vous choisissez un mode d'expédition permettant un suivi.

Ces précautions sont particulièrement utiles en matière de démarches de santé, lorsque le respect d'une échéance peut avoir des conséquences sur la prise en compte du dossier.

Erreurs à éviter lors du remplissage

Confondre assuré(e) et bénéficiaire des soins

C'est l'erreur la plus classique. Beaucoup de personnes inscrivent leurs informations personnelles dans la mauvaise zone alors qu'elles sont rattachées au dossier d'un autre assuré. Il faut toujours distinguer :

• la personne assurée auprès de la caisse,
• la personne qui bénéficie du suivi de grossesse.

Oublier une signature

Comme il s'agit d'une déclaration conjointe, la signature de la sage-femme est indispensable, tout comme celle de la bénéficiaire, ou de son représentant lorsque la situation l'exige. En cas de minorité, les règles de signature prévues par le formulaire doivent être respectées à la lettre.

Envoyer le document trop tard

Le formulaire doit être établi avant la fin du cinquième mois de grossesse. Un envoi tardif peut compliquer la prise en compte de la déclaration. Il est donc préférable d'anticiper dès que le choix de la sage-femme référente est arrêté.

Renseigner des informations incomplètes sur la sage-femme

Le nom seul de la professionnelle ne suffit pas toujours. Il faut également compléter les éléments d'identification prévus par le formulaire, notamment le numéro RPPS et les informations relatives à la structure d'exercice, lorsque celles-ci sont demandées.

Valeur juridique et protection des données

Une déclaration engageante

Le formulaire rappelle que toute fraude ou fausse déclaration expose à des sanctions. Sont notamment visés des articles du code pénal et l'article L.114-17-1 du code de la sécurité sociale. Il faut donc compléter ce document avec exactitude, sans omission volontaire ni approximation.

Données personnelles

Le CERFA mentionne également les règles relatives à la protection des données personnelles, en référence au règlement européen n° 2016/679/UE et à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978. Il est indiqué que vous disposez d'un droit d'accès et de rectification auprès du directeur de votre organisme d'assurance maladie ou de son délégué à la protection des données.

En cas de difficulté dans l'exercice de ces droits, une réclamation peut être introduite auprès de la CNIL. Pour davantage d'informations, le formulaire renvoie à la page consacrée à la protection des données sur le site ameli.fr.

Ce qu'il faut retenir pour bien utiliser le CERFA 16295*01

La déclaration de choix d'une sage-femme référente est un formulaire simple dans son principe, mais qui doit être rempli avec rigueur. Elle sert à informer officiellement la caisse d'assurance maladie du choix d'une sage-femme référente, dans le cadre du suivi pendant et après la grossesse.

Pour que la démarche soit recevable, il faut surtout :

• effectuer la déclaration avant la fin du cinquième mois de grossesse,
• bien distinguer l'assuré(e) de la bénéficiaire des soins,
• compléter les informations d'identification de la sage-femme et de sa structure,
• faire signer le document par toutes les personnes requises,
• envoyer le CERFA complété à la caisse d'assurance maladie.

Le document officiel porte le numéro CERFA 16295*01, identifiant DILA R74484, et sa dernière vérification DILA indiquée est datée du 14 novembre 2025. En cas d'évolution des règles ou de doute sur votre situation personnelle, il reste conseillé de consulter la fiche officielle accessible sur Service-Public.fr.