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CERFA 11174-04 : Formulaire pour la pension d'invalidité
Informations personnelles :
CERFA 11174-04 : Formulaire pour la pension d'invalidité
Téléchargez le Cerfa 11174-04, également référencé sous le n° S4150, qui sollicite une pension d'invalidité dans le cadre de la maladie non professionnelle ou l'accident invalidant au 2/3 votre capacité de travail sans avoir encore accés à la pension retraite.
Faire une demande de pension d'invalidité
Sommaire
Dernière mise à jour: 23/07/2026
CERFA 11174*05 : demander une pension d'invalidité
Le formulaire CERFA 11174*05, intitulé Demande de pension d'invalidité, permet de solliciter auprès de votre caisse d'assurance maladie l'ouverture de vos droits à une pension d'invalidité. Il s'adresse aux personnes dont l'état de santé, à la suite d'une maladie ou d'un accident d'origine non professionnelle, réduit durablement la capacité de travail ou de gain.
Ce document officiel, identifié par la DILA sous la référence R1261, donne également accès à la notice associée 50531#05, utile pour vérifier les pièces à joindre et les rubriques à compléter selon votre situation personnelle. La dernière vérification connue de cette fiche par l'administration date du 10 février 2022.
La demande doit être adressée à l'organisme d'assurance maladie dont vous dépendez. Le formulaire concerne avant tout les particuliers, mais il peut aussi être utile à certains professionnels qui accompagnent des assurés dans leurs démarches sociales et administratives.
À quoi sert précisément ce formulaire
Ce CERFA sert à formaliser une demande de pension d'invalidité lorsque vous estimez remplir les conditions prévues par l'assurance maladie. Il permet à la caisse d'examiner votre situation administrative, vos affiliations passées, votre activité professionnelle, ainsi que certains éléments liés à vos revenus et à d'éventuels droits déjà ouverts dans un autre régime ou dans un autre pays.
Le formulaire ne remplace pas l'évaluation médicale. La pension d'invalidité est accordée après avis du service médical de votre organisme d'assurance maladie et sous réserve que les conditions administratives soient réunies.
Qui peut utiliser la demande de pension d'invalidité
Les personnes concernées
Le document vise les assurés qui ont subi une réduction importante de leur capacité de travail ou de gain, à la suite d'une maladie ou d'une blessure non professionnelle. La notice mentionne une réduction d'au moins les deux tiers. Il faut également ne pas avoir atteint l'âge de la retraite au moment de la demande, sous réserve des règles particulières applicables en cas de poursuite d'activité.
Le formulaire peut aussi concerner des personnes ayant connu des parcours professionnels mixtes, par exemple entre plusieurs régimes de protection sociale, ou ayant travaillé dans un autre État de l'Union européenne, de l'Espace économique européen, en Suisse, ou dans certains pays liés à la France par une convention bilatérale.
Situations particulières prévues dans le formulaire
- activité salariée au moment ou avant la demande,
- activité non salariée,
- chômage indemnisé,
- bénéfice d'une pension d'invalidité déjà servie par un autre organisme,
- perception d'une rente pour accident du travail ou maladie professionnelle,
- demande de rente accident du travail ou maladie professionnelle en cours d'étude,
- affiliation à un régime autre que le régime général,
- travail exercé à l'étranger dans un cadre européen ou conventionnel,
- demande de pension militaire pour maladie, blessure de guerre ou qualité de victime civile de guerre.
Ces rubriques ne doivent pas toutes être remplies. Il faut uniquement compléter celles qui correspondent à votre situation.
Comment remplir le CERFA 11174*05
Identité et état civil
La première partie du formulaire est consacrée à votre identité. Vous devez y inscrire votre nom, vos prénoms, votre adresse, votre numéro de sécurité sociale, votre date de naissance, vos coordonnées de contact et votre nationalité. Votre situation familiale doit également être précisée.
Si vous êtes de nationalité étrangère, la caisse vérifiera aussi la régularité de votre séjour en France. Il est donc essentiel de joindre un justificatif en cours de validité lorsque cela vous concerne.
Votre situation au moment de la demande
Le formulaire vous demande ensuite de cocher les cases correspondant à votre situation actuelle ou récente. Selon les cas, vous devrez préciser le nom et l'adresse de votre dernier employeur, la période d'activité, ou indiquer si vous êtes en activité non salariée ou au chômage indemnisé.
Si votre maladie ou votre blessure à l'origine de la demande résulte d'un accident causé par un tiers, hors accident du travail ou maladie professionnelle, cette information doit être signalée. La date de l'accident est alors demandée.
Affiliations multiples et régimes coordonnés
Le formulaire tient compte des parcours professionnels qui relèvent de plusieurs régimes de protection sociale. Il peut s'agir notamment du régime général, du régime agricole pour les salariés, de certains régimes spécifiques ou d'anciens régimes mentionnés dans la notice. Une seule demande peut suffire lorsque vos droits doivent être coordonnés. Dans ce cas, il est important de renseigner avec précision les organismes concernés et les périodes d'affiliation.
Cette partie est particulièrement sensible, car elle peut avoir un effet sur l'étude du dossier. Une indication incomplète ou imprécise peut entraîner des demandes de pièces complémentaires.
Activité à l'étranger
Si vous avez travaillé dans un pays de l'Union européenne, de l'Espace économique européen, en Suisse, dans un pays signataire d'une convention bilatérale, ou dans certaines collectivités d'outre-mer concernées par un accord de coordination, il faut le déclarer. Le formulaire prévoit un espace pour préciser les pays ou territoires concernés ainsi que les périodes correspondantes.
Cette mention peut être importante pour l'examen de vos droits. La notice indique même que vous pourriez, selon votre parcours, prétendre à une pension d'invalidité de chaque État concerné.
Déclaration sur l'honneur et signature
La demande se termine par une déclaration sur l'honneur. En signant, vous certifiez l'exactitude des informations fournies et vous vous engagez à informer la caisse de tout changement de situation. Cette formalité ne doit pas être prise à la légère. La notice rappelle que les fausses déclarations et les omissions peuvent exposer à des sanctions, y compris financières ou pénales.
Pour éviter les oublis dans un dossier aussi sensible, notamment quand plusieurs régimes ou justificatifs se cumulent, certains usagers choisissent de passer par un service comme Startdoc afin d'obtenir le bon CERFA pré-rempli dans une présentation plus simple à relire avant envoi.
Pièces justificatives à joindre à la demande
La notice 50531#05 prévoit plusieurs justificatifs, variables selon votre situation. Les documents doivent être fournis sous forme de photocopies lisibles. En pratique, mieux vaut vérifier que tous les éléments sont à jour et parfaitement cohérents avec les informations inscrites sur le formulaire.
| Situation | Justificatifs mentionnés par la notice |
|---|---|
| Vous êtes Français, ressortissant UE, EEE ou Suisse | Carte d'identité, passeport, ou autre pièce justifiant l'état civil et la nationalité |
| Vous êtes étranger hors UE, EEE, Suisse | Pièce en cours de validité justifiant l'état civil et la régularité du séjour en France, par exemple un titre de séjour |
| Vous percevez une rente d'accident du travail ou de maladie professionnelle | Notification de rente |
| Vous avez demandé une pension militaire | Notification de pension, ainsi que la décision de la commission de réforme |
| Vous percevez déjà une pension d'invalidité d'un autre régime | Notification de pension |
| Justification des revenus | Dernier avis d'impôt ou avis de situation déclarative à l'impôt sur les revenus |
Conseils utiles pour préparer les pièces
- vérifiez que les noms, prénoms et dates correspondent exactement à ceux inscrits sur le formulaire,
- joignez des copies nettes, complètes et lisibles,
- si votre situation est complexe, classez les documents dans le même ordre que les rubriques du CERFA,
- conservez toujours une copie intégrale du dossier transmis.
Ce que la caisse vérifie après l'envoi
Examen médical et conditions administratives
Le dépôt du CERFA ne vaut pas acceptation automatique. Votre organisme d'assurance maladie examine d'une part les conditions administratives, d'autre part la situation médicale avec l'appui de son service médical. La pension d'invalidité dépend de ces deux volets.
Si votre dossier fait apparaître des affiliations multiples ou une activité à l'étranger, des échanges complémentaires peuvent être nécessaires avec d'autres organismes. Cela ne signifie pas que la demande pose problème, mais simplement qu'elle doit être instruite de manière plus approfondie.
Révision possible de la pension
La notice précise que la pension d'invalidité peut être révisée pour des raisons médicales ou administratives. Cela peut notamment concerner une reprise d'activité professionnelle, salariée ou non salariée. Il est donc indispensable de signaler tout changement de situation après l'obtention éventuelle de la pension.
Lorsque l'assuré atteint l'âge de la retraite, des règles particulières peuvent s'appliquer si une activité professionnelle se poursuit. La notice évoque le maintien possible du service de la pension jusqu'à la cessation d'activité, avec une limite maximale mentionnée dans le document officiel. En cas de doute sur votre situation personnelle, il est préférable de vérifier le cadre actualisé auprès de votre caisse ou sur Service-Public.fr.
Comment envoyer le formulaire et suivre votre dossier
À qui adresser la demande
Le CERFA 11174*05 doit être adressé à l'organisme d'assurance maladie dont vous dépendez. Pour la majorité des assurés, il s'agit de la caisse primaire d'assurance maladie compétente. Selon votre parcours professionnel, un autre organisme peut être concerné.
La notice mentionne aussi la possibilité de se renseigner auprès de l'assurance maladie, notamment par téléphone ou via le site ameli.fr. La fiche Service-Public.fr liée à ce formulaire constitue également un point d'entrée fiable pour retrouver les informations officielles actualisées.
Bonnes pratiques après l'envoi
- gardez une copie du formulaire signé et de toutes les pièces jointes,
- notez la date d'envoi ou de dépôt,
- surveillez les courriers ou messages de votre caisse,
- répondez rapidement en cas de demande de complément,
- informez la caisse de tout changement de situation familiale, professionnelle ou administrative.
Points d'attention avant de transmettre votre demande
Ne remplissez que les rubriques utiles
Ce formulaire contient de nombreuses hypothèses. Inutile de compléter des parties qui ne vous concernent pas. En revanche, une rubrique applicable à votre situation ne doit pas être laissée de côté, surtout si elle touche à un autre régime, à une activité à l'étranger ou à une pension déjà perçue.
Restez cohérent entre formulaire et justificatifs
La cohérence du dossier est essentielle. Si vous indiquez une rente, une pension, un pays d'activité ou un ancien régime d'affiliation, un justificatif ou une précision complémentaire sera souvent attendu. Une simple contradiction entre le formulaire et les pièces peut ralentir l'instruction.
Appuyez-vous sur la notice officielle
La notice 50531#05 accompagne directement le CERFA 11174*05. Elle permet de vérifier les documents à joindre, les cas particuliers et plusieurs mentions importantes relatives à la coordination entre régimes ou aux situations internationales. En cas d'incertitude, il faut s'y référer avant l'envoi.
Référence officielle du formulaire
Le document à utiliser est le CERFA 11174*05, intitulé Demande de pension d'invalidité. Il est référencé par la DILA sous l'identifiant R1261. La page officielle de l'administration est accessible sur Service-Public.fr à l'adresse indiquée pour cette référence.
Pour une demande recevable, l'essentiel est de transmettre un dossier complet, lisible et fidèle à votre situation réelle. Dans le cadre d'une pension d'invalidité, la qualité de la préparation administrative compte presque autant que la rapidité d'envoi, car elle conditionne la bonne instruction de vos droits par la caisse d'assurance maladie.
