CERFA 11137-02 : Attestation de salaire - Maladie professionnelle ou accident du travail

CERFA 11137*03 : l’attestation de salaire en cas d’accident du travail ou de maladie professionnelle

Le CERFA 11137*03, intitulé Attestation de salaire - Accident du travail ou maladie professionnelle, sert à transmettre à l’Assurance Maladie les éléments de rémunération nécessaires au calcul des indemnités journalières dues à la victime d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle.

Ce formulaire concerne une situation très précise : un salarié est en arrêt de travail à la suite d’un accident du travail, d’une maladie professionnelle, ou d’une rechute liée à l’un de ces événements. L’attestation permet à la caisse primaire d’assurance maladie, la CPAM, d’évaluer les salaires de référence, d’identifier la période d’arrêt et, le cas échéant, de traiter la subrogation lorsque l’employeur maintient tout ou partie du salaire.

Même si la fiche DILA classe ce formulaire parmi les démarches destinées aux particuliers, son remplissage incombe en pratique à l’employeur. Le salarié est directement concerné, car les informations déclarées conditionnent le montant et le versement de ses indemnités journalières.

Le formulaire officiel est référencé sous l’identifiant DILA R14581 et sa dernière vérification indiquée par l’administration remonte au 1er avril 2021. La page officielle de référence est accessible sur Service-Public.fr.

À quoi sert concrètement cette attestation

L’attestation de salaire remplit plusieurs fonctions essentielles :

• déclarer la date de l’accident ou de la première constatation médicale de la maladie professionnelle,
• indiquer la date du dernier jour travaillé et, si elle est connue, la date de reprise,
• préciser si le travail n’est pas repris à ce jour,
• transmettre les salaires de référence utilisés pour le calcul des indemnités journalières,
• signaler les périodes éventuellement non travaillées pendant la période de référence,
• demander la subrogation si l’employeur maintient le salaire et souhaite percevoir directement les indemnités journalières.

Sans cette attestation, le traitement du dossier peut être retardé, puisque la CPAM ne dispose pas de tous les éléments nécessaires pour calculer les droits du salarié.

Dans quels cas utiliser le CERFA 11137*03

Le formulaire doit être établi dès que l’employeur a connaissance d’un arrêt de travail ou d’une rechute en lien avec un accident du travail ou une maladie professionnelle.

La notice figurant au verso du document précise que l’employeur doit obligatoirement adresser cette attestation à la CPAM du lieu de résidence habituelle de la victime. Lorsqu’il s’agit d’une maladie professionnelle, il est également indiqué de remettre l’attestation à la victime.

Si le salarié travaille pour plusieurs employeurs, chacun doit établir sa propre attestation de salaire. Cette précision est importante, car les indemnités journalières peuvent dépendre de l’ensemble des rémunérations concernées.

Qui remplit le formulaire et quelles informations sont demandées

Les renseignements sur l’employeur et l’établissement

La première partie du CERFA identifie l’employeur et l’établissement d’attache permanent de la victime. Il faut notamment renseigner :

• le nom ou la raison sociale,
• l’adresse,
• le numéro SIRET de l’établissement,
• le numéro de risque Sécurité sociale figurant sur la notification du taux applicable à l’activité concernée,
• les coordonnées de contact,
• le cas échéant, l’IBAN de l’employeur pour la subrogation.

Le formulaire précise qu’un chantier n’est jamais considéré comme un établissement d’attache permanent. Il convient donc de mentionner l’établissement de rattachement habituel du salarié.

Les renseignements sur la victime

L’employeur doit également compléter les informations d’identification du salarié concerné :

• nom de famille, puis nom d’usage s’il y a lieu,
• prénom,
• date de naissance,
• numéro d’immatriculation, ou à défaut certaines informations d’état civil,
• profession et qualification professionnelle,
• date d’embauche,
• coordonnées utiles.

Le document demande aussi si l’accident a fait d’autres victimes. Cette indication permet à l’organisme d’assurance maladie de mieux situer le contexte de l’événement déclaré.

Les dates liées à l’arrêt de travail

Une zone spécifique est consacrée à l’arrêt de travail. Elle comprend :

• la date de l’accident du travail ou de la première constatation médicale de la maladie professionnelle,
• la date du dernier jour de travail,
• la date de reprise du travail, si elle est connue,
• le motif de l’arrêt, accident du travail ou maladie professionnelle,
• la mention selon laquelle le travail n’a pas été repris à ce jour, si c’est le cas.

Ces informations doivent être cohérentes avec les autres pièces du dossier, notamment l’arrêt de travail et la déclaration d’accident du travail ou la procédure de reconnaissance de la maladie professionnelle.

Comment remplir les salaires de référence

La partie la plus sensible du CERFA 11137*03 concerne les salaires de référence. C’est sur cette base que la CPAM calcule les indemnités journalières. Une erreur de période, un oubli de prime ou une mauvaise ventilation des cotisations peut donc avoir des conséquences concrètes sur le montant versé.

C’est précisément sur ce type de formalité technique que Startdoc peut être utile, en mettant à disposition un document pré-rempli et structuré pour limiter les oublis dans une démarche où la moindre case a un impact sur les droits du salarié.

La période à retenir selon la paie

La notice d’utilisation distingue plusieurs cas. En règle générale, il faut prendre en compte les paies dues au titre du dernier mois civil précédant la date de l’arrêt de travail.

Elle précise notamment :

• pour les salariés payés au mois, la paie du mois civil précédent,
• pour les salariés payés toutes les deux semaines, chacune des deux dernières paies du mois civil précédent,
• pour les salariés payés chaque semaine, chacune des quatre dernières paies du mois civil précédent.

Dans certains cas particuliers, lorsque l’activité de l’entreprise n’est pas continue, présente un caractère saisonnier, ou lorsque la victime exerce une profession de manière discontinue, la notice indique qu’il faut retenir les paies dues au cours de chacun des douze mois civils précédents.

Il est donc essentiel d’identifier correctement le rythme de paie et la situation professionnelle du salarié avant de compléter le tableau.

Le salaire de base et les accessoires du salaire

Le salaire de base correspond aux gains dus au titre du ou des mois civils de la période de référence, qu’ils aient été versés ou non. La notice précise qu’il faut y inclure, le cas échéant, le salaire maintenu pendant un ou plusieurs arrêts de travail survenus au cours de cette période.

Le tableau distingue plusieurs éléments :

• le montant brut du salaire de base,
• les avantages en nature et pourboires non inclus dans le salaire brut de base,
• les indemnités, primes et gratifications versées à la même période que le salaire brut de base et non incluses dans celui-ci,
• les frais professionnels soumis à cotisations, lorsqu’ils existent.

Le formulaire prévoit également une colonne dédiée aux cotisations salariales à déduire. La notice mentionne un taux forfaitaire de 21 % ou, selon les situations visées par le document, la part salariale des cotisations et de la CSG correspondant aux sommes déclarées.

Les rappels de salaire et les primes versées à une autre périodicité

Le CERFA ne se limite pas au seul salaire mensuel ordinaire. Il faut aussi déclarer les rappels de salaire et les accessoires du salaire versés avec une périodicité différente de celle du salaire de base, par exemple certaines primes annuelles ou semestrielles.

La notice indique qu’ils sont répartis sur la période débutant le mois civil suivant celui de leur versement, pour une durée égale à la période à laquelle ils se rapportent. L’exemple donné par l’administration montre qu’une prime annuelle versée en décembre peut être ventilée sur les douze mois suivants, et qu’une fraction de cette prime peut donc entrer dans la période de référence servant au calcul des indemnités journalières.

Il faut alors préciser :

• la période à laquelle se rapporte le versement,
• la date de versement,
• le montant brut,
• le montant des cotisations salariales à déduire selon les indications prévues par la notice.

Si la période de référence n’a pas été entièrement travaillée

Le formulaire prévoit un traitement particulier lorsque le salarié n’a pas travaillé toute la période de référence. La notice cite plusieurs motifs possibles, notamment :

• maladie,
• longue maladie,
• accident du travail,
• maternité,
• chômage total ou partiel,
• fermeture de l’établissement,
• congés non payés autorisés.

Dans cette hypothèse, l’employeur doit indiquer le motif de l’interruption, sa période, préciser s’il y a eu maintien de salaire et, en cas de perte de salaire, renseigner le salaire brut perdu.

La notice ajoute que, dans le cas d’une embauche récente ou d’un changement d’emploi, le salaire de base est déterminé à partir du salaire correspondant à l’emploi occupé au moment de l’arrêt de travail. Toutefois, si ce montant est inférieur au total des rémunérations réellement perçues dans les différents emplois de la période considérée, c’est ce montant global qui doit servir de base au calcul.

Les cas particuliers, apprentis, stagiaires, salariés de moins de 18 ans

Une rubrique spéciale vise les situations où le salaire effectivement versé ne permet pas, à lui seul, d’apprécier correctement la base de calcul.

Pour les salariés de moins de 18 ans, il faut indiquer le salaire minimum applicable au salarié majeur de la même catégorie.

Pour les apprentis ou les stagiaires, le formulaire demande de préciser le salaire minimum de la catégorie, de l’échelon ou de l’emploi qualifié dans lequel l’intéressé aurait normalement été classé à la fin de l’apprentissage ou du stage. Pour les apprentis, il faut également mentionner le numéro et la date du contrat.

La subrogation en cas de maintien du salaire

Le principe

Lorsque l’employeur maintient totalement ou partiellement le salaire pendant l’arrêt, il peut être subrogé dans les droits du salarié aux indemnités journalières. Cela signifie qu’il perçoit directement les indemnités dues par la caisse, à la place du salarié, dans la mesure où le maintien de salaire est au moins égal aux indemnités journalières pour la période concernée.

Le formulaire comporte une partie spécifique intitulée Subrogation en cas de maintien de salaire.

Les mentions à compléter

En cas de subrogation, il faut indiquer :

• si le salaire est maintenu intégralement ou partiellement,
• la période pendant laquelle l’employeur demande la subrogation, du début à la fin,
• la domiciliation bancaire de l’employeur, via l’IBAN saisi sans espace.

Cette rubrique doit être remplie avec une vigilance particulière. Une erreur sur les dates ou les coordonnées bancaires peut compliquer le versement des sommes dues.

Pièces utiles et vérifications avant l’envoi

Le CERFA 11137*03 n’est pas accompagné, dans les métadonnées fournies, d’une notice séparée à télécharger. Les consignes d’utilisation figurent directement au verso du formulaire. Avant transmission à la CPAM, il est prudent de vérifier l’ensemble des éléments ayant servi au remplissage.

Documents à avoir sous la main

Points de contrôle avant signature

Avant de signer, l’employeur a intérêt à relire attentivement :

• les dates de l’arrêt et du dernier jour travaillé,
• la période exacte de référence retenue,
• les montants bruts déclarés,
• la prise en compte des primes ou rappels de salaire,
• les périodes non travaillées et le salaire brut perdu s’il y a lieu,
• la demande de subrogation et les coordonnées bancaires,
• la cohérence entre le formulaire, les bulletins de paie et le dossier d’accident du travail ou de maladie professionnelle.

Le document doit ensuite être daté et signé, avec le nom du signataire et sa qualité.

Transmission, suivi du dossier et vigilance juridique

Où envoyer l’attestation

Selon la notice, l’attestation doit être adressée à la CPAM du lieu de résidence habituelle de la victime, dès que l’employeur a connaissance de l’arrêt de travail ou de la rechute.

En matière de maladie professionnelle, il est également indiqué de remettre l’attestation à la victime. Si vous avez un doute sur le circuit exact d’envoi ou sur les modalités dématérialisées applicables à votre situation, il est préférable de vérifier les consignes à jour sur Service-Public.fr ou auprès de la caisse compétente.

Ce que la CPAM fait avec le formulaire

À réception, la CPAM exploite les informations transmises pour :

• déterminer la base de calcul des indemnités journalières,
• vérifier les périodes d’arrêt,
• appliquer, si les conditions sont réunies, la subrogation au profit de l’employeur,
• gérer les situations de rechute ou de pluralité d’employeurs.

Si des informations sont incomplètes ou incohérentes, la caisse peut demander des précisions complémentaires. Cela peut retarder le traitement du dossier et, par ricochet, le versement des indemnités.

Responsabilité des déclarations

La notice rappelle que les fausses déclarations ou fraudes destinées à obtenir des avantages indus sont susceptibles d’entraîner des sanctions. Elle mentionne également les conséquences possibles en cas de déclaration inexacte, incomplète ou d’absence de déclaration d’un changement de situation visant à obtenir le versement de prestations indues.

Autrement dit, l’employeur doit remplir le CERFA avec exactitude, à partir d’éléments vérifiables et cohérents avec la situation réelle du salarié.

Données personnelles et droit de rectification

Le formulaire rappelle enfin l’application de la loi Informatique et Libertés, dans sa version mentionnée sur la notice. Les données renseignées ouvrent un droit d’accès et de rectification auprès de l’organisme d’assurance maladie concerné.

Cette précision concerne aussi bien les données du salarié que celles relatives à l’employeur, dès lors qu’elles figurent dans le dossier transmis à la CPAM.

Ce qu’il faut retenir pour bien utiliser le CERFA 11137*03

Le CERFA 11137*03 est un document central dans la gestion d’un arrêt pour accident du travail ou maladie professionnelle. Il ne s’agit pas d’une simple formalité administrative, mais d’une pièce qui conditionne le calcul des indemnités journalières et, le cas échéant, le remboursement à l’employeur en cas de maintien de salaire.

Pour bien l’utiliser, il faut retenir trois réflexes :

• déclarer sans attendre dès la connaissance de l’arrêt ou de la rechute,
• renseigner avec précision les salaires de référence, y compris les primes et situations particulières,
• vérifier soigneusement la subrogation, si le salaire est maintenu.

En cas d’incertitude sur la période de référence, la ventilation d’une prime, ou le traitement d’une situation atypique, la source officielle reste la page Service-Public rattachée au formulaire ainsi que les mentions portées sur le CERFA lui-même.