CERFA 14372-0 : Evaluation des défibrillateurs automatisés externes ( Installation - Utilisation )

CERFA 14372*01 : évaluer l’installation et l’utilisation d’un défibrillateur automatisé externe

Le CERFA 14372*01, identifié par la DILA sous la référence R22168, est le formulaire dédié à l’évaluation de l’installation et de l’utilisation des défibrillateurs automatisés externes, dits DAE. Il relève du ministère chargé de la Santé et s’inscrit dans le cadre du décret n° 2007-705 du 4 mai 2007.

Ce document concerne les professionnels. Il sert à recueillir des informations précises lorsqu’un arrêt cardiaque survient et qu’un défibrillateur automatisé externe est présent sur les lieux, qu’il ait été utilisé ou non. L’objectif est double : documenter les conditions de prise en charge de l’arrêt cardiaque et permettre au SAMU territorialement compétent d’exploiter des données utiles sur l’accès au matériel, son utilisation effective et les suites de l’intervention.

Le formulaire n’est donc pas une simple formalité administrative. Il participe à l’amélioration du suivi des arrêts cardiaques extra-hospitaliers et à l’évaluation concrète du déploiement des défibrillateurs dans les lieux recevant du public, les entreprises, les structures de soins ou les espaces de circulation.

La fiche doit être remplie par le dernier service médical intervenant, puis retournée au SAMU compétent territorialement. En pratique, si le défibrillateur n’a pas été utilisé, seule la rubrique n° 1 doit être complétée.

À quoi sert précisément ce formulaire de santé publique

Un outil de traçabilité après un arrêt cardiaque

Le CERFA 14372*01 permet de retracer les éléments essentiels d’un événement cardiaque aigu survenu hors de l’hôpital. Il recense notamment :

• la présence évidente ou non d’un défibrillateur sur place,
• l’utilisation ou non de cet appareil,
• le contexte de survenue de l’arrêt cardiaque,
• les premiers gestes de réanimation pratiqués avant l’arrivée des secours organisés,
• les horaires clés de l’intervention,
• les caractéristiques techniques de l’usage du DAE,
• les suites immédiates et à moyen terme pour la victime.

Ces informations ont une portée opérationnelle et sanitaire. Elles permettent d’évaluer si le défibrillateur était réellement accessible, si son utilisation a été rapide, si le témoin était formé, ou encore si un problème technique a été constaté.

Un formulaire destiné à l’évaluation des dispositifs implantés

Le document ne porte pas sur une demande d’autorisation d’installation ni sur une déclaration préalable. Il intervient après un événement, dans une logique d’évaluation. Son rôle est d’alimenter une analyse de terrain sur l’installation et l’usage des DAE.

Autrement dit, ce CERFA aide à répondre à des questions très concrètes : le défibrillateur était-il visible, librement accessible ou placé sous la responsabilité d’un référent, a-t-il été utilisé avant l’arrivée des secours organisés, les électrodes ont-elles été correctement positionnées, un choc électrique a-t-il été délivré, et dans quels délais.

Les acteurs concernés

Le formulaire vise les professionnels impliqués dans la chaîne de secours et plus particulièrement le dernier service médical intervenant. Selon les situations, cela peut concerner les structures d’urgence préhospitalières, les équipes médicales de secours ou les services amenés à transmettre les données au SAMU compétent.

Le document mentionne expressément que la fiche doit être retournée au SAMU territorialement compétent. Cela suppose une transmission dans le ressort géographique correspondant au lieu de l’arrêt cardiaque.

Dans quels cas le CERFA 14372*01 doit être rempli

Lorsque l’arrêt cardiaque survient en présence d’un DAE

La première rubrique du formulaire commence par deux informations fondamentales : la présence évidente d’un défibrillateur et son utilisation éventuelle. Le CERFA a donc vocation à être employé dans les situations où l’environnement de l’arrêt cardiaque permet d’identifier l’existence d’un DAE à proximité ou sur site.

Le lieu de survenue peut être très varié. Le formulaire prévoit notamment des cases pour :

• le domicile,
• le travail,
• la voie publique,
• un lieu de sport,
• un centre commercial,
• un établissement scolaire,
• un moyen de transport,
• un aéroport,
• une gare,
• une maison de retraite,
• une salle de spectacle,
• un cabinet de consultation d’un professionnel de santé,
• un autre établissement recevant du public,
• un autre lieu à préciser.

Cette diversité montre que le formulaire est pensé pour couvrir la plupart des situations de terrain, y compris dans le cadre professionnel ou dans des établissements accueillant du public.

Lorsque le défibrillateur a été utilisé, ou même lorsqu’il ne l’a pas été

Le CERFA ne se limite pas aux cas où un choc a été délivré. Il doit aussi permettre de documenter les situations dans lesquelles un défibrillateur était présent mais n’a pas été utilisé. C’est un point important, car l’absence d’usage peut elle-même fournir une information utile sur l’accessibilité du matériel, sur la reconnaissance de l’arrêt cardiaque ou sur les conditions de l’intervention.

Le document précise clairement que si le défibrillateur n’a pas été utilisé, seule la rubrique n° 1 doit être remplie. Cette règle évite de surcharger la déclaration avec des informations qui n’auraient pas lieu d’être lorsque l’appareil n’a pas servi.

Comment remplir le formulaire, rubrique par rubrique

Rubrique n° 1, les informations initiales sur l’événement

La première partie du CERFA rassemble les éléments d’identification de la situation. Elle doit être renseignée avec rigueur, car elle constitue le socle de l’évaluation.

Présence et usage du défibrillateur

Il faut indiquer si la présence d’un défibrillateur était évidente, puis préciser si le défibrillateur a été utilisé. Cette distinction est essentielle pour déterminer l’étendue du formulaire à compléter.

Identification du SAMU et date de l’arrêt cardiaque

Le numéro du SAMU territorialement compétent doit être mentionné. La date de l’arrêt cardiaque est également demandée sous forme jour, mois, année. Le code postal et la commune du lieu de survenue doivent être précisés.

Première alerte et coordonnées du premier témoin

Le formulaire prévoit d’indiquer le premier numéro composé : 15, 18 ou 112. Le téléphone du premier témoin est aussi demandé. Cette donnée peut faciliter un suivi ou une reconstitution chronologique de l’alerte.

Identification de la victime

La fiche comporte des données d’identité sur la victime : sexe, nom, prénom, date de naissance ou âge. Pour les femmes, le nom de naissance est prévu. Ces informations doivent être renseignées avec exactitude, compte tenu du caractère sensible des données de santé en cause.

Contexte médical et cause présumée

Il convient de signaler l’existence éventuelle d’antécédents cardiaques, ou leur caractère inconnu. La cause présumée de l’arrêt cardiaque doit aussi être cochée : médicale ou traumatique.

Lieu et circonstances de survenue

La catégorie de lieu doit être sélectionnée parmi les options prévues. Si l’arrêt cardiaque survient lors d’une activité sportive, il faut indiquer si celle-ci relevait d’une compétition ou d’un loisir. Le formulaire distingue aussi les arrêts cardiaques survenus sans témoin ou devant témoin. En présence de témoins, leur qualité doit être précisée : famille, passant, secouriste, professionnel des secours ou autre.

Réanimation cardio-pulmonaire avant les secours organisés

Le document demande si une réanimation cardio-pulmonaire a été réalisée avant l’arrivée des secours organisés, et sous quelle forme : massage cardiaque seul, massage cardiaque avec bouche à bouche, ou absence de gestes.

Rubrique n° 2 et éléments liés à l’utilisation du DAE

Lorsque le défibrillateur a effectivement été utilisé, le formulaire poursuit avec des données plus techniques et chronologiques.

Choc électrique délivré avant l’arrivée des secours

Il faut indiquer si un choc a été délivré avant l’arrivée des secours organisés. Le nombre de chocs est à préciser : aucun, un, ou plusieurs avec indication du nombre.

Horaires clés de l’intervention

Le CERFA prévoit un relevé détaillé des heures, exprimées en heure et minute :

• heure estimée de l’arrêt cardiaque, si elle est connue,
• heure de réception de l’appel au 18 ou au 15,
• heure de début des premiers gestes par témoin, si ces gestes ont été pratiqués,
• heure de délivrance du premier choc, si applicable,
• heure d’arrivée des premiers secours sur les lieux,
• heure d’arrivée du SMUR sur les lieux.

Ces horaires permettent une analyse fine des délais de prise en charge. Il est donc important de ne renseigner que des données vérifiables ou estimées de bonne foi lorsque le formulaire le permet.

Conditions d’accès et type de défibrillateur

Le professionnel doit préciser si le défibrillateur était en libre accès ou accessible par l’intermédiaire d’un référent. Il faut également indiquer s’il s’agissait d’un défibrillateur entièrement automatique, DEA, ou d’un défibrillateur semi-automatique, DSA.

Conditions d’utilisation du matériel

Le formulaire demande si l’usage du défibrillateur a eu lieu sur conseil des services de secours, si la position des électrodes était correcte, et si un problème technique a été rencontré. En cas de difficulté, un espace permet de décrire la nature du problème. Cette partie doit être remplie avec précision, car elle peut être utile pour l’évaluation du dispositif et, le cas échéant, pour l’analyse de dysfonctionnements matériels ou organisationnels.

Formation du témoin ayant délivré le premier choc

La fiche prévoit trois niveaux de formation au cours des trois dernières années : aucune, initiation courte, formation longue de plus de trois heures. Cette donnée éclaire la réalité de l’utilisation des DAE par des témoins plus ou moins formés.

Rubrique n° 3, informations relevant du suivi médical et du SAMU

Le document mentionne une partie à remplir par le SAMU territorialement compétent. Cette rubrique complète l’analyse avec des éléments relatifs au devenir de la victime et à l’exploitation des données cliniques.

Devenir immédiat

Il s’agit d’indiquer :

• si une récupération de l’activité circulatoire a été obtenue, même transitoirement,
• si la victime est décédée sur place,
• si elle a été admise à l’hôpital,
• si cette admission a eu lieu avec activité cardiaque spontanée,
• le nom de l’hôpital et du service d’hospitalisation.

Devenir à moyen terme

Le formulaire prévoit d’indiquer si la personne est sortie vivante de réanimation. Il demande également l’état neurologique à la sortie de réanimation ou à 30 jours, avec plusieurs catégories : vivant sans séquelle, vivant avec séquelles mineures, vivant avec séquelles majeures, coma ou état végétatif.

Analyse du tracé ECG

Il faut encore signaler si le tracé ECG a été récupéré, puis préciser l’analyse du tracé initial enregistré par le défibrillateur : tachycardie ventriculaire ou fibrillation ventriculaire, asystole, ou rythme cardiaque organisé.

Pièces et informations à préparer avant la saisie

Le CERFA 14372*01 n’est accompagné d’aucune notice dans les informations officielles communiquées. Il est donc utile d’anticiper les données à réunir avant de le compléter, pour limiter les oublis et éviter les incohérences.

Dans la pratique, il est souvent utile de s’appuyer sur les comptes rendus d’intervention, les transmissions radio ou téléphoniques, ainsi que sur les relevés issus du défibrillateur lorsque ceux-ci sont disponibles.

Transmission au SAMU compétent et points de vigilance

À qui envoyer le formulaire

Le texte officiel prévoit un retour au SAMU territorialement compétent. Il faut donc identifier le service compétent selon le lieu de survenue de l’arrêt cardiaque, et non selon le siège de l’établissement employeur ou de l’organisme gestionnaire du défibrillateur.

En cas d’hésitation sur les modalités pratiques de transmission, il est prudent de vérifier les consignes locales auprès du SAMU concerné ou via la page officielle de Service-Public.fr associée au formulaire.

Respect de la confidentialité des données

Le CERFA contient des données personnelles sensibles, notamment des données de santé. Le formulaire rappelle d’ailleurs que la loi du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites. Les personnes concernées disposent d’un droit d’accès et de rectification auprès de l’organisme ayant traité le dossier.

En conséquence, les professionnels appelés à compléter ou transmettre cette fiche doivent porter une attention particulière :

• à l’exactitude des informations saisies,
• à la confidentialité des données de la victime,
• à la sécurisation du circuit de transmission,
• à la conservation des documents selon les règles applicables à leur structure.

Les erreurs à éviter

Certaines erreurs reviennent fréquemment lors du remplissage de formulaires de suivi médical ou d’évaluation. Pour ce CERFA, les points de vigilance principaux sont les suivants :

• remplir la totalité du document alors que le défibrillateur n’a pas été utilisé,
• omettre les horaires précis alors qu’ils sont disponibles,
• confondre libre accès au défibrillateur et présence d’un référent,
• négliger la description d’un problème technique,
• laisser des incohérences entre la chronologie des gestes et celle de l’arrivée des secours,
• renseigner des données approximatives sans signaler qu’il s’agit d’estimations.

Pour les équipes qui souhaitent gagner du temps sur la préparation documentaire, Startdoc met à disposition ce CERFA dans une version plus facile à exploiter, ce qui peut aider les professionnels à structurer les informations essentielles avant transmission au service compétent.

Quelle portée pour l’évaluation des défibrillateurs sur le terrain

Un enjeu de santé publique concret

L’intérêt de ce formulaire dépasse la simple remontée d’information. En recensant les conditions réelles d’implantation et d’utilisation des DAE, il contribue à une meilleure compréhension de la réponse apportée aux arrêts cardiaques extra-hospitaliers.

Les données collectées peuvent faire apparaître des difficultés récurrentes, par exemple :

• un défibrillateur insuffisamment visible,
• un accès trop tardif au matériel,
• une absence d’utilisation malgré sa présence,
• des témoins non formés ou peu formés,
• des problèmes techniques sur l’appareil ou ses accessoires.

À l’inverse, elles peuvent aussi mettre en évidence l’intérêt d’une implantation pertinente, d’une bonne signalétique ou d’une sensibilisation efficace des personnels et usagers.

Un document utile pour les structures équipées en DAE

Pour les établissements professionnels, les collectivités, les gestionnaires d’équipements sportifs ou les responsables de sites recevant du public, ce CERFA rappelle qu’un défibrillateur ne se résume pas à un appareil installé sur un mur. L’évaluation porte aussi sur sa visibilité, son accessibilité, ses conditions d’emploi et les effets concrets de sa mise à disposition.

Remplir correctement cette fiche, lorsqu’un événement survient, participe donc à une logique d’amélioration des pratiques. Cela peut également nourrir une réflexion interne sur l’emplacement des appareils, la formation des personnels, la maintenance du matériel et l’organisation de l’alerte.

Ce qu’il faut retenir sur le CERFA 14372*01

Le CERFA 14372*01 est le formulaire officiel d’évaluation de l’installation et de l’utilisation des défibrillateurs automatisés externes. Il concerne les professionnels et doit être rempli par le dernier service médical intervenant, puis retourné au SAMU territorialement compétent.

Son usage s’inscrit dans le cadre d’un arrêt cardiaque survenu en présence d’un DAE, que l’appareil ait été utilisé ou non. Si le défibrillateur n’a pas été utilisé, seule la rubrique n° 1 doit être complétée. Lorsque le DAE a servi, le formulaire documente alors la chronologie de l’intervention, les modalités techniques d’emploi, la formation du témoin, ainsi que le devenir de la victime.

Comme il n’existe pas de notice associée mentionnée dans les données officielles, il est particulièrement important de préparer en amont les informations nécessaires et de vérifier la cohérence de chaque champ rempli. En cas de doute sur les modalités de transmission ou sur l’interprétation de certaines rubriques, la page Service-Public.fr liée à la référence R22168 constitue le point d’appui officiel à consulter.