CERFA 12269-02 : Enregistrement des psychologues au répertoire Adeli

À quoi sert le CERFA 12269*03 pour les psychologues

Le CERFA 12269*03 correspond à la demande d’enregistrement des psychologues au répertoire Adeli. Il s’adresse aux professionnels qui portent le titre de psychologue et qui doivent faire reconnaître officiellement leur situation auprès de l’Agence régionale de santé, l’ARS, compétente.

Cet enregistrement permet l’attribution d’un numéro Adeli. D’après la description officielle, il sert aussi à obtenir le formulaire pré-rempli de demande d’attribution de la carte de professionnel de santé, la CPS. La démarche ne se limite donc pas à une simple formalité de fichier administratif, elle participe à l’identification du professionnel dans le cadre de son exercice.

Le document officiel précise que les informations transmises servent notamment à renvoyer au demandeur une fiche reprenant les éléments déclarés avec le numéro Adeli, à établir la liste départementale des praticiens et à mieux informer les autorités sur la démographie de la profession. Le formulaire rappelle également qu’un défaut de réponse, ou une réponse sciemment inexacte pour les informations obligatoires, peut exposer à une amende administrative.

Le CERFA vise spécifiquement les psychologues. Il ne concerne pas toutes les professions de santé indistinctement, même si le répertoire Adeli a longtemps regroupé plusieurs professions et titres. Ici, la logique est claire : permettre à l’ARS de vérifier l’identité du professionnel, son titre, ses qualifications et ses conditions d’exercice, qu’il exerce en libéral, comme salarié, ou selon un mode mixte.

Une démarche liée à l’usage du titre de psychologue

Le formulaire s’inscrit dans le cadre des textes rappelés sur le document lui-même, notamment l’article 44 de la loi n° 85-772 du 25 juillet 1985, l’article 57 de la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002, ainsi que les décrets n° 90-255 et n° 90-259 du 22 mars 1990. Ces références encadrent les conditions d’exercice et d’inscription sur les listes professionnelles mises à disposition en ARS pour les usagers du titre de psychologue.

En pratique, l’enregistrement a une fonction de contrôle et d’identification. Il permet de rattacher un professionnel à un département, de recenser ses lieux d’exercice et de vérifier qu’il dispose bien du diplôme, du titre ou de l’autorisation qui lui ouvre droit à l’usage du titre. Le formulaire mentionne expressément qu’il faut présenter les diplômes, certificats, titres ou autorisations originaux.

Dans quelles situations ce formulaire est utile

Le CERFA 12269*03 peut être nécessaire dans plusieurs cas de figure :

• au moment d’une première installation comme psychologue,
• lors d’une prise de poste salariée,
• en cas d’activité mixte, avec exercice libéral et salarié,
• lorsque le professionnel change de département d’exercice,
• lorsqu’il doit faire enregistrer un diplôme autorisant l’usage du titre,
• ou encore lorsqu’il souhaite disposer d’un dossier conforme pour l’attribution de la CPS.

Le document demande d’ailleurs la première année d’activité diplômée, le département d’exercice précédent, la situation professionnelle actuelle et le détail des activités exercées. Il ne s’agit donc pas d’un formulaire purement théorique, mais d’un support de recensement précis de la situation réelle du psychologue.

Qui doit remplir le formulaire d’enregistrement Adeli

Le public concerné est professionnel. Plus précisément, le document s’adresse aux personnes pouvant légalement faire usage du titre de psychologue et souhaitant être enregistrées auprès de l’ARS. Le formulaire prévoit les hypothèses correspondant aux différentes voies d’accès à ce titre.

Les professionnels visés par le CERFA

Le contenu du formulaire liste plusieurs types de diplômes ou autorisations pouvant ouvrir droit à l’exercice ou à l’usage du titre. Sont notamment mentionnés :

• la licence et le master en psychologie avec attestation de stage,
• la licence, la maîtrise et le DESS en psychologie,
• la licence, la maîtrise, le DEA et l’attestation de stage,
• la licence, la maîtrise et les diplômes visés par le décret 90-255,
• le diplôme d’État de psychologie scolaire,
• le diplôme de psychologie du travail délivré par le CNAM,
• le diplôme de psychologie de l’Institut catholique de Paris,
• le diplôme d’État de conseiller d’orientation psychologue,
• l’usage restreint du titre de psychologue prévu par l’arrêté du 14 janvier 1993,
• l’autorisation pour diplôme étranger,
• l’autorisation préfectorale relevant du décret 90-259.

Cette liste montre que l’ARS attend une base juridique ou diplômante précise. Le formulaire ne doit donc pas être utilisé à la légère. Avant de le compléter, le professionnel doit s’assurer qu’il entre bien dans l’un des cas prévus par les textes applicables.

Les modes d’exercice pris en compte

Le CERFA ne vise pas seulement les psychologues exerçant en cabinet. Il prévoit plusieurs situations professionnelles :

• libéral exclusif,
• salarié exclusif,
• activité mixte,
• autre actif, y compris bénévole ou n’exerçant pas,
• retraité,
• autre inactif.

Le document prend aussi en compte la réalité des pratiques de terrain. Un psychologue peut travailler en cabinet individuel, au sein d’une structure de groupe, dans une société d’exercice, dans un établissement de soins public ou privé, ou dans un autre cadre salarié. Chaque modalité possède son espace propre dans le formulaire.

Comment remplir le CERFA 12269*03 sans erreur

Le formulaire doit être complété avec rigueur. L’ARS s’appuie sur les informations déclarées pour enregistrer le professionnel, attribuer son numéro Adeli et établir la liste départementale des praticiens. Une erreur d’état civil, de diplôme ou d’adresse professionnelle peut donc retarder le traitement du dossier ou nécessiter une régularisation.

Les informations d’état civil et d’identification

La première partie du document concerne l’état civil. Il faut y indiquer notamment :

• le nom d’exercice,
• les prénoms, en soulignant le prénom usuel,
• le nom de naissance,
• le lieu de naissance,
• la date de naissance,
• la nationalité,
• l’adresse du domicile,
• les coordonnées de contact, dont le téléphone et l’adresse électronique,
• les langues parlées.

Ces éléments peuvent sembler simples, mais ils doivent correspondre aux pièces justificatives présentées. Si le professionnel exerce sous un nom différent du nom de naissance, il est important de bien distinguer les deux rubriques afin d’éviter toute ambiguïté dans l’enregistrement.

La situation professionnelle

Le formulaire demande ensuite des données sur la situation professionnelle actuelle. Il faut préciser la première année d’activité diplômée et, le cas échéant, le département d’exercice précédent. Le professionnel doit aussi cocher sa situation : libéral exclusif, salarié exclusif, activité mixte, autre actif, retraité ou autre inactif.

Cette partie a une portée pratique importante. Elle permet à l’ARS de classer le dossier et de comprendre si le psychologue doit être recensé dans un exercice principal libéral, dans un exercice salarié ou dans plusieurs lieux d’activité.

Les titres, diplômes et spécialisations

Le cœur du dossier repose sur la rubrique consacrée aux titres et qualifications professionnels. Il faut y indiquer le diplôme autorisant l’exercice, la date d’obtention et le lieu d’obtention. Le formulaire demande aussi de sélectionner le type de diplôme donnant droit à l’exercice de la profession.

Une zone permet de signaler l’existence d’une spécialisation. Plusieurs orientations sont proposées, par exemple :

• psychologie clinique et psychopathologie,
• psychologie sociale et psychosociologie,
• psychologie dans l’éducation nationale, avec DEPS ou DECOP,
• psychologie du développement,
• psychologie du travail et des organisations,
• psychologie en gérontologie,
• autre spécialisation à préciser.

Il convient d’être cohérent entre la spécialisation indiquée, le parcours universitaire et les justificatifs présentés. Si plusieurs titres ou particularités existent dans le parcours, il peut être utile de préparer les pièces en amont afin de les présenter clairement à l’ARS.

Les activités professionnelles exercées

Le formulaire demande de remplir uniquement les cadres correspondant aux activités réellement exercées. Il faut également cocher l’activité principale, c’est-à-dire celle à laquelle le psychologue consacre actuellement le plus de temps.

Pour l’exercice libéral, les informations demandées portent notamment sur :

• le nom ou la raison sociale,
• la nature de la structure, individuelle, de groupe, SCM, association,
• l’adresse du cabinet,
• la date d’installation,
• le type de société d’exercice, le cas échéant, SCP, SEL, SELARL, SELAFA, SELCA ou autre,
• le numéro SIRET de la société,
• les coordonnées du cabinet secondaire ou d’un autre lieu d’exercice libéral.

Pour l’exercice salarié, le document distingue l’exercice en établissement de soins, public ou privé, et l’autre exercice salarié. Il faut alors renseigner le nom ou la raison sociale de l’employeur, l’adresse, la date de prise de fonction, les coordonnées utiles et, le cas échéant, le numéro SIRET.

Cette structuration permet de faire apparaître précisément tous les lieux d’activité. Elle est particulièrement importante pour les psychologues qui cumulent plusieurs interventions, par exemple un cabinet et un poste salarié.

Les pièces à préparer avant de déposer la demande

Le formulaire officiel est explicite : pour se faire enregistrer au répertoire Adeli, il faut présenter les diplômes, certificats, titres ou autorisations originaux. Cette exigence doit être prise au sérieux. Un dossier incomplet ou fondé sur de simples copies pourrait ne pas être traité immédiatement.

Les justificatifs indispensables

Selon la situation du professionnel, il est prudent de rassembler :

• une pièce d’identité correspondant à l’état civil déclaré,
• les diplômes originaux autorisant l’usage du titre de psychologue,
• les certificats, attestations de stage ou décisions administratives nécessaires, selon le parcours,
• les autorisations spécifiques en cas de diplôme étranger ou d’autorisation préfectorale,
• les éléments relatifs au ou aux lieux d’exercice, comme les coordonnées professionnelles,
• le cas échéant, les informations relatives à la société d’exercice ou à l’employeur.

Le texte source ne donne pas une liste exhaustive de toutes les pièces administratives pouvant être demandées localement. Selon les pratiques de l’ARS compétente, des justificatifs complémentaires peuvent être sollicités pour sécuriser l’enregistrement. En cas de doute, il est préférable de consulter la page Service-Public.fr liée à cette formalité ou de contacter directement l’ARS concernée.

Pourquoi les originaux sont exigés

L’exigence de présentation des originaux répond à un objectif de vérification. L’ARS doit s’assurer de l’authenticité des diplômes et autorisations qui fondent le droit d’usage du titre. Pour une profession réglementée sur le plan du titre, cette étape évite les erreurs de référencement et les enregistrements indus.

Dans la pratique, cela signifie qu’il faut anticiper le rendez-vous ou le mode de transmission demandé par l’administration. Si l’ARS prévoit un dépôt physique ou une vérification sur place, les originaux devront être présentés matériellement. Si elle accepte un dossier à distance, elle pourra préciser les modalités de contrôle documentaire.

Où adresser le CERFA 12269*03

Le formulaire relève de l’Agence régionale de santé. L’autorité compétente est donc l’ARS correspondant au lieu d’exercice du psychologue, ou à défaut à la situation administrative retenue par l’agence pour l’enregistrement. Le document évoque la constitution de listes départementales de praticiens, ce qui montre que le rattachement territorial est un élément central de la démarche.

Le rôle de l’Agence régionale de santé

L’ARS reçoit les informations, vérifie les justificatifs, procède à l’enregistrement et attribue le numéro Adeli. Elle est également destinataire des demandes de rectification des données, conformément aux règles relatives à l’informatique, aux fichiers et aux libertés rappelées sur le formulaire.

Autrement dit, si un psychologue change d’adresse, de nom d’exercice, de situation professionnelle ou de lieu d’activité, il doit informer l’ARS de toute modification portant sur les informations communiquées. Cette obligation est expressément mentionnée par le document officiel.

Le bon interlocuteur selon la situation

Lorsque plusieurs départements ou plusieurs lieux d’exercice sont en jeu, le choix de l’ARS compétente peut susciter une hésitation. Le formulaire demande le département d’exercice précédent, ce qui laisse entendre que les changements de rattachement doivent être suivis avec attention. En présence d’une activité mixte ou de plusieurs implantations, il est prudent de vérifier auprès de l’ARS concernée comment le dossier doit être présenté.

Dans ce type de démarche, un formulaire déjà structuré permet souvent de gagner du temps sur les rubriques sensibles, notamment celles relatives aux diplômes et aux lieux d’exercice. C’est dans cette logique que Startdoc met à disposition une version pré-remplie du CERFA 12269*03, utile pour préparer un dossier plus lisible avant transmission à l’administration.

Déroulement de la démarche, étape par étape

La demande d’enregistrement au répertoire Adeli suit une logique administrative simple, à condition de respecter l’ordre des opérations et de ne pas négliger les justificatifs.

Étape 1, réunir les informations personnelles et professionnelles

Avant même de remplir le formulaire, il faut centraliser toutes les données utiles : identité exacte, coordonnées, diplôme principal, date et lieu d’obtention, spécialisation éventuelle, situation professionnelle, adresses des lieux d’exercice, raison sociale des structures, numéros SIRET si nécessaire.

Cette préparation est particulièrement utile pour les psychologues ayant plusieurs activités. Elle permet d’éviter les oublis, notamment sur l’activité principale ou sur les lieux secondaires d’exercice.

Étape 2, compléter les pages utiles du formulaire

Le document indique que les pages à compléter sont les pages 2 et 3. Il faut remplir les champs correspondant à sa situation, sans renseigner les rubriques étrangères à son mode d’exercice. La déclaration sur l’honneur figurant en fin de dossier doit être prise au sérieux, puisqu’elle engage l’auteur sur l’exactitude des renseignements fournis.

Le document source contient aussi des consignes techniques de remplissage et d’impression. Il mentionne notamment l’usage de la touche tabulation pour naviguer entre les zones, la possibilité de cocher les cases directement, et la nécessité, lors de l’impression, de sélectionner l’option permettant d’imprimer le document avec annotations ou commentaires.

Étape 3, imprimer, signer et conserver un exemplaire

Le formulaire précise qu’il faut l’imprimer en double et en garder un exemplaire. La signature doit être apposée à la main dans la zone prévue. Cette étape ne doit pas être négligée, car une signature absente peut bloquer l’instruction du dossier.

Étape 4, présenter les originaux et transmettre le dossier à l’ARS

Le professionnel doit ensuite remettre le formulaire selon les modalités retenues par son ARS et présenter les diplômes, certificats, titres ou autorisations originaux. Si l’agence prévoit un dépôt sur rendez-vous, il convient d’apporter l’ensemble des documents utiles. Si elle fonctionne par voie postale ou dématérialisée, il faut suivre strictement les indications locales.

Délais, traitement du dossier et suites de l’enregistrement

Le formulaire et les informations DILA disponibles ne précisent pas de délai chiffré de traitement. Il serait donc imprudent d’annoncer une durée fixe. En pratique, le temps nécessaire peut dépendre de la complétude du dossier, du mode de dépôt et de l’organisation de l’ARS concernée.

Quand effectuer la demande

Il est conseillé d’engager la démarche dès que le psychologue est en mesure de justifier de son droit au titre et de son installation ou prise de fonction. Attendre le dernier moment peut retarder l’obtention du numéro Adeli et les suites administratives associées, notamment pour la carte de professionnel de santé mentionnée dans la description officielle.

Ce que l’ARS fait après réception

D’après le formulaire, les données transmises permettent de renvoyer au professionnel une fiche reflétant les éléments déclarés et comportant son numéro Adeli. L’ARS utilise aussi ces informations pour établir la liste départementale des praticiens et pour alimenter les traitements liés à la démographie de la profession.

Autrement dit, après instruction du dossier, le psychologue peut s’attendre à une formalisation de son enregistrement, sous réserve que les pièces fournies soient suffisantes et conformes. Si une information est manquante ou incohérente, l’agence peut demander des précisions ou des justificatifs complémentaires.

L’importance de signaler toute modification ultérieure

Le directeur général de l’ARS demande expressément au professionnel de l’informer de toute modification portant sur les informations communiquées. Cette précision est essentielle. L’enregistrement n’est pas un acte figé une fois pour toutes. Il doit rester cohérent avec la réalité de l’exercice.

Un changement d’adresse, de statut, d’activité principale, de structure d’exercice ou de département peut donc nécessiter une mise à jour. Mieux vaut effectuer cette régularisation rapidement afin d’éviter toute discordance entre la situation réelle du psychologue et les données administratives qui le concernent.

Cadre juridique et protection des données

Le formulaire rappelle que la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses apportées. Elle garantit un droit d’accès et de rectification pour les données concernant le professionnel, auprès de l’Agence régionale de santé.

Cette mention est importante pour les psychologues, dont les données d’identité, de qualification et de localisation professionnelle sont enregistrées dans un traitement administratif. En cas d’erreur, d’évolution de situation ou de difficulté sur les informations conservées, une demande de rectification peut donc être adressée à l’ARS.

Les principaux textes cités sur le formulaire

Pour aller plus loin sur les modalités actualisées de la démarche, la fiche officielle Service-Public.fr liée à l’identifiant DILA R10197 constitue le point d’appui le plus sûr, en complément du formulaire lui-même.

Points de vigilance avant l’envoi

Quelques vérifications simples permettent d’éviter les retards les plus fréquents.

• Relire l’état civil et les coordonnées avant impression.
• Vérifier que le diplôme déclaré correspond bien à celui qui fonde le droit au titre.
• Ne remplir que les cadres réellement utiles à la situation du professionnel.
• Identifier clairement l’activité principale en cas de cumul d’exercices.
• Prévoir la présentation des originaux demandés par l’ARS.
• Signer manuellement le formulaire.
• Conserver un exemplaire du dossier envoyé.
• Se rapprocher de l’ARS en cas de changement récent de département ou d’activité.

Le CERFA 12269*03 est un document technique, mais sa logique reste accessible : identifier le psychologue, vérifier son titre, enregistrer son exercice et permettre son suivi administratif. Un dossier clair, exact et complet reste le meilleur moyen d’obtenir un traitement fluide par l’administration.