CERFA 14094-05 : Déclaration vitale ( Caisse Nationale Militaire de Sécurité Sociale )

Le CERFA 14094*06, à quoi sert cette déclaration concernant une carte Vitale CNMSS

Le formulaire CERFA 14094*06, identifié par la DILA sous la référence R351, permet de faire une déclaration concernant une carte Vitale auprès de la Caisse nationale militaire de sécurité sociale, la CNMSS. Il s’adresse aux particuliers relevant de cet organisme, qu’ils soient assurés ou ayants droit.

Ce document est utilisé lorsqu’une carte Vitale pose un problème précis et doit être signalée à la caisse. Le formulaire officiel prévoit plusieurs situations, à cocher selon le cas rencontré. Il sert notamment à déclarer que la carte n’a pas été reçue, qu’elle a été volée, qu’elle a été perdue, ou encore qu’elle est devenue inutilisable car défectueuse.

Cette déclaration a une portée pratique immédiate. Elle permet à la CNMSS d’identifier la carte concernée, de sécuriser le dossier de l’assuré et d’engager, selon le motif déclaré, les démarches utiles pour son remplacement ou son traitement administratif.

Le document officiel rappelle d’ailleurs une conséquence importante en cas de perte ou de vol. Le signalement entraîne la désactivation de la carte pour éviter tout usage frauduleux, l’impossibilité de la réutiliser si elle est finalement retrouvée, ainsi que la fabrication d’une nouvelle carte.

Le formulaire est intitulé au singulier, et une mention précise qu’il faut une déclaration par carte Vitale concernée. Si plusieurs personnes d’un même foyer sont touchées, chacune doit donc faire l’objet d’un formulaire distinct.

Qui peut utiliser ce formulaire

Le CERFA 14094*06 concerne les personnes rattachées à la CNMSS. Le formulaire permet de se déclarer soit comme assuré(e), soit comme ayant droit d’un assuré. Dans ce second cas, il faut mentionner le titulaire auquel l’ayant droit est rattaché.

Le document demande le numéro de sécurité sociale de l’assuré, ce qui permet à la caisse de relier sans ambiguïté la déclaration au bon dossier. Même lorsque la carte concernée est celle d’un ayant droit, l’identification de l’assuré principal reste donc centrale.

Dans quels cas la déclaration doit être faite

Le formulaire prévoit quatre hypothèses bien distinctes. Il convient d’en choisir une seule, ou en tout cas de déclarer exactement la situation réelle.

• Carte Vitale non reçue, lorsque l’assuré ou l’ayant droit attendait la carte mais ne l’a jamais reçue.
• Carte Vitale volée, lorsqu’elle a été dérobée.
• Carte Vitale perdue, lorsqu’elle a été égarée.
• Carte Vitale inutilisable, lorsqu’elle est défectueuse et ne fonctionne plus correctement.

Le formulaire ajoute une précision essentielle pour le cas d’une carte défectueuse, la carte doit être jointe obligatoirement à l’envoi pour vérification et, le cas échéant, destruction.

Comment remplir correctement le CERFA 14094*06

Ce formulaire est relativement court, mais il doit être complété avec soin. Comme il porte sur un document de santé nominatif, toute imprécision peut retarder le traitement du dossier.

Les informations d’identité à renseigner

Le déclarant doit indiquer :

• son nom,
• son prénom,
• sa qualité, assuré(e) ou ayant droit de M.,
• le numéro de sécurité sociale de l’assuré(e),
• son adresse.

Ces éléments permettent à la CNMSS d’identifier la personne concernée et de traiter la demande dans le bon dossier. L’adresse doit être renseignée avec attention, car elle peut conditionner la réception de la nouvelle carte ou de tout courrier de suivi.

La partie déclaration sur l’honneur

Le coeur du formulaire repose sur une attestation sur l’honneur. Le déclarant coche la case correspondant à sa situation. En signant, il certifie l’exactitude des informations fournies.

Lorsque la case relative à la non-réception de la carte est cochée, le formulaire comporte une mention complémentaire. Le déclarant sollicite alors le remplacement de la carte et s’engage à la restituer à la CNMSS si elle est retrouvée par la suite.

En cas de vol ou de perte, la déclaration a aussi une fonction de sécurisation. Elle permet à la caisse de prendre les mesures nécessaires pour empêcher une utilisation indue de la carte.

En cas de carte inutilisable, il ne suffit pas de signaler la défaillance. Il faut joindre la carte à l’envoi, ce que le formulaire rend obligatoire.

La date, le lieu et la signature

Le document doit être daté et signé. Le déclarant indique le lieu, puis la date, avant d’apposer sa signature. Une déclaration non signée risque de ne pas être recevable, puisqu’elle ne vaudrait pas attestation sur l’honneur.

Il est recommandé de relire l’ensemble avant l’envoi, en particulier les noms, le numéro de sécurité sociale et la case cochée dans la rubrique de déclaration.

Un formulaire simple, mais à ne pas banaliser

En pratique, ce type de document paraît rapide à compléter, mais les erreurs les plus courantes viennent justement des formulaires courts, parce qu’on les remplit trop vite. Pour une démarche liée à la carte Vitale CNMSS, disposer d’un document déjà bien présenté et facile à compléter peut faire gagner un temps utile, c’est précisément l’intérêt d’un service comme Startdoc, qui met à disposition des usagers des formulaires administratifs pré-remplis et plus lisibles pour éviter les oublis au moment de l’envoi.

Pièces à joindre et modalités d’envoi

Le CERFA 14094*06 ne comporte pas une liste détaillée de justificatifs à fournir dans tous les cas. En revanche, il contient une exigence expresse pour l’une des situations prévues.

La seule pièce explicitement imposée par le formulaire

Lorsque la carte Vitale est déclarée inutilisable, défectueuse, la carte elle-même doit être jointe obligatoirement à l’envoi. La CNMSS la récupère alors pour vérification et, si nécessaire, destruction.

Pour les autres hypothèses, perte, vol, non-réception, le visuel du formulaire ne mentionne pas de pièce justificative systématique. Cela ne signifie pas qu’aucun document complémentaire ne pourra jamais être demandé. Selon la situation du dossier, la caisse peut avoir besoin d’éléments supplémentaires. En cas de doute, il est prudent de vérifier les consignes actualisées sur Service-Public.fr ou directement auprès de la CNMSS.

Adresse indiquée sur le formulaire

Le document officiel mentionne le destinataire suivant :

CNMSS/DIP/SI/SB4
247, avenue Jacques Cartier
83090 TOULON Cedex 9

Cette mention figure sur le formulaire lui-même. Avant tout envoi, il reste utile de vérifier que l’adresse n’a pas été modifiée depuis la dernière version connue du document.

Déclaration en ligne possible

Le formulaire précise également qu’il est possible d’effectuer une déclaration de perte ou de vol de carte Vitale par internet, en se connectant à son compte en ligne. Le texte mentionne les rubriques permettant de signaler la perte ou le vol, puis de commander une nouvelle carte Vitale et de suivre sa délivrance.

Cette possibilité ne supprime pas l’intérêt du CERFA dans toutes les situations. Le formulaire papier reste pertinent, notamment lorsque l’usager préfère une démarche écrite, lorsqu’il déclare une carte défectueuse à joindre physiquement, ou lorsqu’il n’a pas un accès immédiat à son espace en ligne.

Effets de la déclaration et conséquences pour l’assuré

Le CERFA 14094*06 n’est pas un simple formulaire d’information. Il produit des effets concrets sur la situation de la carte Vitale concernée.

En cas de perte ou de vol

Le cadre important reproduit sur le document indique clairement que le signalement de la perte ou du vol entraîne trois conséquences :

• la désactivation de la carte pour éviter tout usage frauduleux,
• l’impossibilité de la réutiliser si vous venez à la retrouver,
• la fabrication d’une nouvelle carte.

Autrement dit, après déclaration, l’ancienne carte ne doit plus être utilisée. Si elle réapparaît, elle n’a plus vocation à servir pour les remboursements ou les transmissions de droits.

En cas de carte non reçue

Le formulaire permet de déclarer qu’une carte attendue n’est jamais arrivée. Le déclarant sollicite alors son remplacement. Là encore, un engagement est prévu, si la carte est retrouvée ou reçue ultérieurement, elle doit être restituée à la CNMSS.

Cette mention vise à éviter qu’il existe en circulation plusieurs cartes pour une même personne.

En cas de carte défectueuse

Lorsqu’une carte est inutilisable, le traitement est différent. La carte existe bien, mais son état ou son fonctionnement ne permet plus un usage normal. La CNMSS demande alors à la récupérer. Le retour de la carte permet de contrôler la situation matérielle du support et d’éviter qu’une carte techniquement défaillante reste en circulation.

Erreurs fréquentes à éviter lors de la déclaration

Pour ce type de démarche, les erreurs ne sont pas forcément complexes. Elles tiennent souvent à un oubli matériel ou à une case mal comprise. Pourtant, elles peuvent ralentir le remplacement de la carte Vitale.

Confondre l’assuré et l’ayant droit

Le formulaire offre les deux options, mais il faut bien distinguer la personne qui remplit la déclaration et le dossier d’assurance maladie auquel elle est rattachée. Si la carte concernée est celle d’un ayant droit, il faut le signaler correctement et renseigner le numéro de sécurité sociale de l’assuré demandé sur le document.

Oublier de cocher le bon motif

La rubrique d’attestation sur l’honneur ne doit pas être laissée ambiguë. Une déclaration de perte n’est pas une déclaration de vol, et une carte jamais reçue n’est pas une carte défectueuse. Choisir le bon motif aide la CNMSS à appliquer le traitement adapté.

Ne pas joindre la carte défectueuse

C’est probablement l’erreur la plus sensible au regard du texte du formulaire. En cas de carte inutilisable, le document précise qu’elle doit être jointe obligatoirement à l’envoi. Sans cette pièce, le dossier peut être incomplet.

Signer trop vite sans relire

La signature engage le déclarant. Le formulaire rappelle d’ailleurs que la sincérité et l’exactitude des déclarations peuvent être vérifiées. Une relecture attentive avant signature est donc essentielle.

Envoyer un seul formulaire pour plusieurs cartes

La mention figurant sur le CERFA indique qu’il faut une déclaration par carte Vitale concernée. Si plusieurs cartes sont perdues, volées ou défectueuses dans une même famille, il faut préparer autant de déclarations que de cartes concernées.

Mentions utiles figurant sur le formulaire officiel

Le CERFA 14094*06 comprend plusieurs mentions qu’il ne faut pas négliger, même si elles apparaissent en bas de page.

Protection des données personnelles

Le document indique que, conformément à la réglementation relative à la protection des données à caractère personnel, l’usager dispose de droits, notamment d’information, d’accès, de rectification et d’opposition, selon les termes mentionnés sur le formulaire. Il est également précisé que ces droits peuvent s’exercer auprès de la CNMSS, soit via une adresse électronique dédiée, soit par courrier postal, en précisant l’objet de la demande, les nom et prénom, et en joignant la copie recto verso d’une pièce d’identité.

Ces éléments rappellent que la déclaration contient des données sensibles d’identification et qu’elles sont traitées dans un cadre réglementé.

Contrôles et sanctions en cas de fausse déclaration

Le formulaire rappelle aussi que la sincérité et l’exactitude des déclarations souscrites, ainsi que l’authenticité des pièces produites, peuvent être vérifiées dans le cadre du droit de communication prévu par le code de la sécurité sociale. Il mentionne en outre qu’une fraude ou une fausse déclaration peut exposer son auteur à des sanctions pénales.

Concrètement, cela signifie qu’il ne faut utiliser ce formulaire que pour déclarer une situation réelle, en indiquant des informations exactes et vérifiables.

Ce qu’il faut retenir avant l’envoi à la CNMSS

Le CERFA 14094*06 est le formulaire adapté pour signaler à la CNMSS une difficulté liée à une carte Vitale, qu’il s’agisse d’une non-réception, d’une perte, d’un vol ou d’une défaillance matérielle. Il s’adresse aux particuliers relevant de cet organisme, assurés comme ayants droit.

Pour que la démarche soit correctement traitée, il faut :

• renseigner avec soin l’identité du déclarant,
• indiquer la bonne qualité, assuré ou ayant droit,
• mentionner le numéro de sécurité sociale de l’assuré,
• cocher le motif exact de la déclaration,
• dater et signer,
• joindre la carte si elle est inutilisable, car cette pièce est obligatoire dans ce cas.

Avant transmission, une dernière vérification est toujours utile, notamment sur l’adresse, les coordonnées personnelles et la cohérence du motif déclaré. En cas d’hésitation sur les démarches complémentaires ou sur l’existence d’une procédure en ligne plus adaptée à votre situation, il est prudent de consulter la page Service-Public.fr dédiée à ce formulaire.