CERFA 12827-01 : Déclaration de maladie professionnelle

CERFA 12827*02, déclaration de maladie professionnelle pour les retraités de l'État

Le CERFA 12827*02, identifié par la DILA sous la référence R482, est le formulaire officiel intitulé Déclaration de maladie professionnelle. Il s'adresse aux retraités civils de l'État ou à leurs ayants droit, lorsque l'invalidité invoquée résulte de l'exercice des fonctions accomplies au service de l'administration.

Ce document permet de demander, sous conditions, la reconnaissance d'une maladie professionnelle dans le cadre particulier du régime applicable aux anciens agents de l'État. L'objectif principal est de pouvoir obtenir une rente d'invalidité en complément de la pension de retraite. Le formulaire prévoit également, selon la situation de l'intéressé, d'autres demandes associées, notamment la prise en charge de frais médicaux ou le bénéfice de prestations du régime général.

La déclaration doit être adressée, en priorité, au service du personnel de la dernière affectation. À défaut, elle peut être envoyée au Service des retraites de l'État, ministère de l'Économie et des Finances, 10 boulevard Gaston-Doumergue, 44964 Nantes Cedex 9.

Le texte source mentionne l'article L. 28, alinéa 2, du Code des pensions civiles et militaires de retraite. Aucune notice distincte n'est associée au formulaire. La dernière vérification DILA mentionnée pour cette version remonte au 22 mars 2023. Pour les informations administratives actualisées, il reste utile de consulter la fiche dédiée sur Service-Public.fr.

Dans quelles situations utiliser ce formulaire

Le CERFA 12827*02 n'est pas un formulaire général de déclaration de maladie professionnelle pour tous les assurés sociaux. Il vise une situation bien précise, celle d'une personne déjà retraitée de l'État, ou de ses ayants droit, qui estime qu'une pathologie est directement liée à des conditions d'exercice professionnelles anciennes.

Retraité civil de l'État concerné par une pathologie liée au service

Le formulaire est adapté si vous percevez une pension de retraite relevant de l'État et que vous souhaitez faire reconnaître une maladie qui aurait été provoquée ou aggravée par les missions exercées pendant votre carrière. Il peut s'agir d'une exposition répétée à un produit, à un environnement de travail, à des machines, à un laboratoire, à un atelier, à un travail de terrain ou à d'autres circonstances professionnelles.

Ayants droit d'un ancien agent décédé

Le document mentionne expressément les ayants cause. Cela vise les personnes habilitées à agir au nom d'un ancien agent décédé, lorsque la maladie professionnelle est invoquée dans le cadre des droits attachés à la pension ou à l'invalidité. Dans ce cas, la déclaration doit être remplie avec une vigilance particulière, car les pièces médicales et administratives devront permettre de relier la pathologie à l'activité exercée par l'ancien agent.

Demande de rente viagère d'invalidité

Le formulaire permet de solliciter le bénéfice de la rente viagère d'invalidité prévue par le Code des pensions civiles et militaires de retraite. C'est l'objet central du CERFA. La simple déclaration de la maladie ne suffit pas en elle-même. Le dossier doit établir la réalité de la pathologie, sa première constatation médicale et surtout son lien avec les fonctions exercées.

Demande de prise en charge de frais médicaux ou de prestations du régime général

Le document prévoit aussi des cases distinctes selon le statut de l'ancien agent et la nature de la demande. Pour les fonctionnaires, il est possible de solliciter la prise en charge par l'État des frais médicaux mentionnés dans le formulaire. Il est également fait référence au bénéfice des prestations du régime général pour les non-titulaires. Il convient donc de bien identifier votre statut antérieur avant de cocher les demandes correspondantes.

À qui adresser la déclaration et comment préparer l'envoi

La déclaration doit être envoyée au service du personnel de la dernière affectation. Cette précision est importante, car ce service peut détenir des éléments utiles sur le poste occupé, l'environnement de travail, les affectations successives ou les expositions professionnelles déclarées au cours de la carrière.

Si ce service n'est plus identifiable ou ne peut pas être saisi, le formulaire prévoit un envoi au Service des retraites de l'État à Nantes. Dans la pratique, il est prudent de conserver une copie intégrale du dossier transmis, y compris des pièces jointes, ainsi qu'une preuve d'envoi.

Le dossier doit être suffisamment complet dès l'origine. En matière de maladie professionnelle, les difficultés naissent souvent d'un manque de précision sur les dates, les lieux d'exposition ou la nature exacte des fonctions. Un formulaire correctement renseigné permet de gagner du temps et d'éviter des demandes de compléments.

Dans cet esprit, Startdoc met à disposition une version prête à compléter du CERFA 12827*02, utile pour structurer les informations essentielles avant l'envoi à l'administration compétente.

Comment remplir le CERFA 12827*02, rubrique par rubrique

Rubrique 1, renseignements concernant le déclarant

Cette première partie sert à identifier clairement la personne qui dépose la demande. Il faut indiquer :

• le nom de famille, en majuscules,
• les prénoms dans l'ordre de l'état civil, en soulignant le prénom usuel si nécessaire,
• le nom d'usage, s'il y a lieu,
• la date de naissance,
• l'adresse complète,
• le numéro de téléphone,
• l'adresse électronique.

Cette rubrique ne doit pas être négligée. Une erreur sur l'identité ou les coordonnées peut ralentir l'instruction. Si vous agissez en qualité d'ayant droit, il est utile de vérifier que la qualité sous laquelle vous intervenez ressort clairement du dossier global.

Rubrique 2, identification de la pension de retraite

Le formulaire demande le numéro de la pension ainsi que la trésorerie générale qui paye la pension. Ces informations permettent à l'administration de rattacher la demande au bon dossier de retraite.

Il est conseillé de recopier ces mentions exactement telles qu'elles figurent sur les documents relatifs à la pension. Une approximation peut compliquer l'identification de votre dossier, surtout si votre carrière a comporté plusieurs affectations ou des changements de situation administrative.

Rubrique 3, nature de la maladie et date de la première constatation médicale

Cette partie est centrale. Il faut désigner la maladie déclarée et mentionner la date de la première constatation médicale. Le formulaire prévoit également une case facultative pour indiquer le numéro de la maladie professionnelle dans le régime de la sécurité sociale.

La première constatation médicale ne correspond pas forcément au moment où la maladie est devenue invalidante ou à la date du départ en retraite. Il s'agit de la date à laquelle un professionnel de santé a, pour la première fois, objectivé médicalement l'affection. En cas d'hésitation, il faut s'appuyer sur les certificats médicaux disponibles.

La désignation de la maladie doit rester fidèle au vocabulaire médical. Évitez les formulations vagues comme douleur, gêne ou fatigue, si un diagnostic plus précis figure dans les pièces médicales.

Rubrique 4, administration de la dernière affectation

Vous devez indiquer le ministère ainsi que l'adresse administrative de l'administration à laquelle appartenait l'ancien agent en dernier lieu. Cette rubrique est importante car elle oriente l'administration vers le bon environnement professionnel, le bon service employeur et les éventuelles archives utiles à l'instruction.

Si l'ancien service a été restructuré, renommé ou supprimé, il est préférable de mentionner l'appellation connue au moment des fonctions, tout en ajoutant, si possible, des éléments d'actualisation dans les pièces jointes ou dans un courrier d'accompagnement.

Rubrique 5, catégorie ou niveau de l'ancien agent de l'État

Le formulaire vous demande de cocher la case correspondant à la catégorie de l'ancien agent, catégorie A, B, C, autres, ouvriers d'État, ainsi que le statut, titulaire, stagiaire, non-titulaire.

Cette rubrique a une portée administrative réelle. Elle permet de situer le cadre d'emploi et le régime applicable. Si la carrière a évolué dans le temps, il convient en principe de déclarer la situation correspondant à l'emploi ou au parcours pertinent pour l'analyse de la maladie, tout en veillant à la cohérence avec la rubrique consacrée aux emplois occupés durant la carrière.

Rubrique 6, activité anciennement exercée

Cette partie demande de cocher le ou les types d'activité exercés, parmi les choix proposés : archives, laboratoire, atelier, terrain, enseignement, bureau, autres.

Le but n'est pas de résumer toute la carrière, mais de qualifier l'environnement de travail ayant pu exposer l'ancien agent à un risque pathogène. Si votre activité ne correspond pas exactement à une case, la mention autres permet d'élargir l'analyse. Dans ce cas, il est utile d'expliciter plus loin la nature concrète des tâches accomplies.

Rubrique 7, lieux et dates précis d'exposition au risque

Il faut ici préciser les lieux d'exposition ainsi que les périodes, du et au. Cette rubrique est déterminante car elle sert à établir le lien entre la maladie et l'exercice professionnel.

Plus les informations sont circonstanciées, plus le dossier est solide. Essayez d'indiquer :

• les établissements ou services concernés,
• les ateliers, laboratoires, bureaux ou sites précis,
• les périodes d'affectation, même approximatives si vous ne disposez plus des dates exactes,
• la nature de l'exposition, si elle peut être corrélée à un lieu particulier.

Si l'exposition s'est produite dans plusieurs administrations, sur plusieurs sites ou à des périodes discontinues, il est préférable de détailler chaque séquence plutôt que de regrouper l'ensemble dans une formule générale.

Rubrique 8, éléments matériels éventuellement associés à la maladie professionnelle

Le formulaire mentionne les machines-outils, véhicules et, plus largement, tout élément matériel susceptible d'avoir joué un rôle dans l'apparition de la pathologie.

Cette rubrique est utile, par exemple, en cas d'exposition à un bruit prolongé, à des vibrations, à des produits manipulés à l'aide d'un équipement spécifique, à un matériel ancien, à des poussières ou à des contraintes techniques répétitives. Même si vous ne disposez plus de références très précises, il est préférable de nommer les matériels dont vous vous souvenez, plutôt que de laisser la rubrique vide lorsqu'un facteur matériel a effectivement existé.

Rubrique 9, liste des emplois occupés durant la carrière

Cette partie porte sur l'ensemble des emplois occupés, y compris hors de l'administration. Il faut donc adopter une vision large du parcours professionnel.

L'objectif est double :

• reconstituer l'historique d'exposition aux risques,
• permettre à l'administration d'apprécier si d'autres activités ont pu contribuer à la pathologie.

Il ne faut pas y voir un obstacle. Déclarer des emplois antérieurs ou parallèles ne compromet pas automatiquement la demande. En revanche, une omission peut fragiliser la crédibilité du dossier. Indiquez pour chaque emploi la période correspondante et, si besoin, conservez des justificatifs permettant d'étayer votre parcours.

Rubrique 10, circonstances de l'apparition des troubles et description des fonctions liées à leur apparition

Cette rubrique appelle un récit clair et concret. Il faut expliquer comment les troubles sont apparus et quelles fonctions vous exerciez à cette époque.

Un bon développement dans cette zone repose sur trois idées :

• décrire les missions réellement accomplies,
• faire ressortir les expositions ou contraintes professionnelles,
• relier ces éléments à l'apparition progressive ou constatée des troubles.

Évitez les formulations trop brèves. Par exemple, écrire seulement que vous travailliez en laboratoire ou en atelier est insuffisant si vous pouvez préciser les produits manipulés, la fréquence d'exposition, le rythme de travail, les conditions matérielles ou l'absence de protection adaptée à l'époque concernée.

Partie finale, demandes, déclaration sur l'honneur et signature

Le formulaire se termine par une déclaration sur l'honneur de l'exactitude des renseignements portés, puis par les cases à cocher selon la demande formulée :

• le bénéfice de la rente viagère d'invalidité du Code des pensions civiles et militaires de retraite,
• la prise en charge par l'État des frais médicaux, pour les fonctionnaires,
• le bénéfice des prestations du régime général, pour les non-titulaires.

La signature est indispensable. Sans elle, la déclaration risque d'être considérée comme incomplète. La date et le lieu doivent également être mentionnés avec précision.

Pièces à joindre au dossier

Le formulaire distingue les pièces obligatoires et celles qui sont simplement conseillées. Cette distinction est importante car un dossier recevable exige au minimum la pièce médicale indispensable.

Le certificat médical est la pièce essentielle. Il doit préciser la nature de la maladie professionnelle. Plus il est circonstancié, mieux il pourra soutenir la demande. Les autres documents ne sont pas imposés dans tous les cas, mais ils peuvent faire une réelle différence lorsque le lien avec l'activité doit être démontré sur des faits anciens.

Cas particuliers à connaître avant de déposer la déclaration

Fonctionnaire, stagiaire, non-titulaire, ouvrier d'État

Le CERFA couvre plusieurs profils administratifs. Il ne faut donc pas remplir le formulaire comme si tous les statuts produisaient les mêmes effets. Les cases relatives au statut ont un impact sur la nature des droits sollicités. Un ancien non-titulaire n'est pas placé dans une situation identique à celle d'un ancien fonctionnaire titulaire, notamment au regard des prestations visées à la fin du formulaire.

En cas de doute sur votre statut exact au moment de l'exposition au risque, il est prudent de vérifier vos anciens arrêtés, contrats, décisions d'affectation ou bulletins administratifs.

Maladie apparue longtemps après la fin des fonctions

De nombreuses maladies professionnelles peuvent être révélées ou médicalement constatées après la cessation d'activité. Le fait d'être déjà retraité ne rend donc pas la démarche sans objet. C'est précisément l'hypothèse à laquelle répond ce CERFA.

Dans une telle situation, le dossier doit être particulièrement soigné sur la preuve du lien entre la pathologie et les fonctions exercées autrefois. Les éléments d'archives, les attestations, les anciens rapports de médecine de prévention ou les justificatifs de poste prennent alors une importance particulière.

Absence de numéro de tableau de maladie professionnelle

Le formulaire précise que le numéro de la maladie professionnelle dans le régime de la sécurité sociale est facultatif. Si vous ne connaissez pas ce numéro, il ne faut pas bloquer votre démarche pour cette seule raison. En revanche, si votre médecin ou vos documents médicaux le mentionnent, son indication peut faciliter la compréhension du dossier.

Dossier incomplet ou informations approximatives

Lorsque les faits sont anciens, il est fréquent de ne plus disposer de toutes les dates exactes ni de tous les justificatifs. Dans ce cas, mieux vaut fournir des informations sincères, cohérentes et aussi précises que possible, plutôt que de laisser de larges zones vides. Une chronologie reconstituée à partir de souvenirs crédibles, complétée par les documents encore disponibles, sera souvent plus utile qu'une déclaration trop lacunaire.

Conseils pratiques pour constituer un dossier convaincant

Appuyer la déclaration sur des éléments concrets

L'administration aura besoin d'éléments objectifs. Un dossier solide ne se limite pas à l'affirmation d'un lien entre la maladie et le travail. Il doit montrer :

• la réalité de la maladie,
• la chronologie de son apparition,
• les fonctions exercées,
• les expositions ou contraintes professionnelles correspondantes.

Chaque pièce doit servir cette démonstration. Un ancien ordre de mission, une fiche de poste, un document de service, un témoignage écrit ou un rapport médical de prévention peut contribuer à éclairer le contexte professionnel.

Rédiger avec précision, sans exagération

Dans la partie descriptive, il faut éviter à la fois le style télégraphique et les formulations trop émotionnelles. L'idéal est une rédaction factuelle, chronologique et détaillée. Décrivez ce que vous faisiez, où, pendant combien de temps, avec quels matériels ou dans quel environnement, puis reliez ces éléments à l'apparition des troubles.

Une rédaction mesurée inspire davantage confiance qu'un exposé trop général ou excessif.

Vérifier la cohérence de l'ensemble

Avant l'envoi, relisez le dossier dans sa globalité. Les rubriques doivent se répondre logiquement :

• la maladie décrite doit correspondre au certificat médical,
• les dates d'exposition doivent être compatibles avec les emplois listés,
• le dernier employeur mentionné doit correspondre à l'administration indiquée,
• les demandes cochées en fin de formulaire doivent être cohérentes avec le statut déclaré.

Les incohérences formelles ne signifient pas toujours que la demande est infondée, mais elles peuvent susciter des demandes de précision et ralentir l'instruction.

Conserver un double complet du dossier

Il est prudent de garder une copie intégrale du formulaire signé et de toutes les pièces jointes. Cela permet de répondre plus facilement à une demande de complément et de suivre l'évolution du dossier dans le temps. Cette précaution est d'autant plus utile que les démarches portant sur une carrière ancienne reposent souvent sur des documents difficiles à retrouver par la suite.

Ce qu'il faut retenir sur le CERFA 12827*02

Le CERFA 12827*02 est le formulaire de référence pour les retraités civils de l'État ou leurs ayants droit qui souhaitent déclarer une maladie professionnelle liée aux fonctions exercées et demander, sous conditions, une rente d'invalidité en complément de la pension de retraite.

Son remplissage exige une attention particulière sur quatre points : l'identification de la pension, la désignation médicale précise de la maladie, la reconstitution des périodes et lieux d'exposition au risque, et la production de pièces justificatives cohérentes, à commencer par le certificat médical obligatoire.

Ce formulaire doit être adressé au service du personnel de la dernière affectation ou, à défaut, au Service des retraites de l'État. En cas d'incertitude sur vos droits, sur votre statut antérieur ou sur les pièces à produire, la consultation de la fiche officielle Service-Public.fr reste le bon réflexe pour sécuriser votre démarche.