CERFA 13661-03 : Déclaration de maladie professionnelle des non-salariés agricoles

Comprendre le CERFA 13661*04, déclaration de maladie professionnelle pour exploitant agricole

Le CERFA 13661*04 permet de déclarer une maladie professionnelle dans le régime des non-salariés agricoles. Il s’adresse aux personnes relevant de la MSA lorsqu’une altération de l’état de santé a été médicalement constatée comme pouvant être liée à l’activité exercée, ou anciennement exercée, dans une exploitation ou une entreprise agricole.

Sont notamment visés : le chef d’exploitation ou d’entreprise, le conjoint, l’aide familial, l’associé d’exploitation, l’enfant à charge de 14 ans et plus, ainsi que le cotisant solidaire. Lorsque la victime est mineure, la déclaration peut être remplie par son représentant légal.

Le formulaire officiel porte le titre Déclaration de maladie professionnelle, Exploitant agricole. Il est référencé par la DILA sous l’identifiant R19395. La dernière vérification indiquée par la DILA remonte au 17 novembre 2020.

Ce document n’est pas une simple formalité. Il ouvre l’examen du dossier par la caisse de MSA d’affiliation, afin d’apprécier si la pathologie peut être reconnue d’origine professionnelle. Cette reconnaissance peut avoir des conséquences importantes sur la prise en charge des soins et sur les droits de la victime.

Le formulaire prévoit aussi un traitement particulier des maladies en lien avec les pesticides. Une case spécifique permet de signaler cette situation pour que le dossier puisse être transmis, le cas échéant, au fonds d’indemnisation des victimes de pesticides.

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À quoi sert exactement cette déclaration

La déclaration permet de signaler à la MSA qu’une maladie pourrait avoir été causée par le travail agricole non salarié. Elle sert à formaliser :

• l’identité de la victime,
• la qualité dans laquelle elle intervient dans l’exploitation ou l’entreprise,
• la ou les maladies mentionnées sur le certificat médical,
• les activités ayant exposé au risque,
• la durée et la fréquence de l’exposition,
• la date de constatation médicale.

Le formulaire peut mentionner jusqu’à trois maladies professionnelles. Il distingue également les situations avec arrêt de travail, sans arrêt, avec hospitalisation ou en cas de décès.

Le délai à respecter

Le point le plus important est le délai de transmission. Les trois premiers volets du formulaire doivent être adressés à la MSA dans les quinze jours à compter de la constatation médicale de la maladie. Le dernier volet doit être conservé par le déclarant.

Le non-respect de ce délai expose à une sanction prévue par le code rural et de la pêche maritime. En pratique, il faut donc agir dès que le médecin constate que l’état de santé paraît lié à l’activité agricole.

Dans quelles situations utiliser le CERFA 13661*04

Ce formulaire est adapté lorsqu’un médecin établit qu’une pathologie pourrait avoir une origine professionnelle dans le cadre d’une activité agricole non salariée. Il ne concerne pas les salariés agricoles relevant d’un autre circuit déclaratif.

Exemples de situations concrètes

• Un exploitant agricole développe une affection respiratoire liée à une exposition répétée à des poussières ou substances présentes sur l’exploitation.
• Un aide familial souffre d’une pathologie articulaire ou tendineuse en lien avec des gestes répétés ou des manutentions habituelles.
• Un associé d’exploitation présente une maladie susceptible d’être liée à l’usage de produits phytopharmaceutiques.
• Un cotisant solidaire déclare une atteinte de santé résultant de travaux agricoles exercés de façon régulière ou saisonnière.
• Un enfant à charge de 14 à 20 ans, ou jusqu’à 21 ans dans certains cas d’interruption d’études pour cause de maladie, est concerné par une pathologie en lien avec l’activité exercée dans l’exploitation.

Maladies visées par la procédure

La notice officielle distingue plusieurs hypothèses :

1. Les maladies désignées dans les tableaux de maladies professionnelles, lorsqu’elles sont contractées dans les conditions prévues par ces tableaux.
2. Les maladies désignées dans les tableaux, même si certaines conditions ne sont pas remplies, après examen par le Comité Régional de Reconnaissance des Maladies Professionnelles, lorsque la maladie est directement causée par le travail habituel.
3. Une maladie ne figurant pas dans les tableaux, si le comité reconnaît qu’elle est essentiellement et directement causée par le travail habituel, et si elle entraîne le décès ou une incapacité permanente au moins égale à 25 %.
4. Les maladies en lien avec une exposition aux pesticides, lorsqu’elles relèvent des tableaux ou lorsque les conditions des tableaux ne sont pas remplies, après examen par l’instance compétente.

Le formulaire n’a donc pas vocation à trancher lui-même la reconnaissance. Il sert à saisir la MSA en présentant les éléments nécessaires à l’instruction.

Comment remplir la déclaration de maladie professionnelle agricole

Le formulaire doit être rempli très lisiblement. Chaque rubrique a une utilité précise. Il est important de reprendre les informations figurant sur le certificat médical initial et de décrire avec soin les travaux réellement effectués.

1. Informations concernant la victime

Cette partie identifie la personne atteinte par la maladie. Il faut renseigner :

• le numéro d’immatriculation, ou à défaut la date et le lieu de naissance,
• le nom de famille, suivi du nom d’usage s’il y a lieu,
• les prénoms,
• le sexe,
• la nationalité,
• l’adresse complète,
• le numéro de téléphone.

Lorsque l’adresse personnelle diffère de celle de l’exploitation, il faut bien mentionner l’adresse personnelle. Cette précision est expressément demandée par la notice.

2. Informations concernant le chef d’exploitation, l’entreprise ou le cotisant solidaire

Cette rubrique sert à situer le cadre professionnel dans lequel l’exposition est survenue. Sont demandés :

• la nature de l’activité,
• depuis quand cette activité est exercée,
• le nom et l’adresse de l’exploitation ou de l’entreprise agricole.

Si la victime n’est pas elle-même le chef d’exploitation ou d’entreprise, le formulaire prévoit aussi les informations d’identité et d’adresse de celui-ci. En revanche, ces mentions ne sont pas à compléter si la victime est le chef d’exploitation ou si vous êtes cotisant solidaire.

La notice précise que la nature de l’activité et le code activité correspondent à ceux retenus pour la catégorie de risque au titre de l’assurance accident du travail des non-salariés agricoles. Si un doute subsiste sur ce point, mieux vaut vérifier auprès de la MSA.

3. Nature de la ou des maladies

Le formulaire permet de déclarer une première, une deuxième et une troisième maladie professionnelle. Pour chacune, il faut indiquer :

• le nom de la maladie, tel qu’il figure sur le certificat médical,
• si elle est bilatérale ou non, lorsque cette précision est pertinente,
• la date de constatation médicale,
• la situation associée : sans arrêt de travail, avec arrêt de travail, hospitalisation ou décès,
• le côté concerné, gauche ou droit, lorsque cela s’applique.

Le libellé de la maladie doit correspondre à ce qui est précisé sur le certificat médical. Il ne faut pas reformuler avec des termes approximatifs ou personnels.

4. Activités non salariées agricoles exposant au risque

C’est une rubrique déterminante. Elle permet d’expliquer le lien entre la pathologie et le travail exercé. Il faut indiquer la ou les activités non salariées agricoles qui ont exposé au risque de la maladie déclarée.

Le formulaire invite à détailler :

• la qualité de la personne, par exemple exploitant, collaborateur d’exploitation ou d’entreprise agricole, aide familial, enfant, cotisant solidaire,
• l’activité exposant au risque,
• la nature des travaux,
• la fréquence de l’exposition, quotidienne, hebdomadaire ou saisonnière,
• le début de la période de ces travaux,
• si ces travaux ont cessé, la date de cessation.

Plus cette description est précise, plus la MSA pourra comprendre le contexte d’exposition. Il est utile de nommer les tâches concrètes réalisées, les produits manipulés, les environnements de travail, les gestes habituels ou les contraintes physiques subies.

5. Déclaration en lien avec les pesticides

Le CERFA comporte une mention spécifique : Déclaration des maladies professionnelles en lien avec les pesticides. Si vous estimez que la pathologie est consécutive à une exposition aux pesticides dans le cadre de l’activité professionnelle, il faut cocher la case prévue à cet effet.

Cette indication n’est pas accessoire. La notice précise qu’elle permet à la MSA de transmettre le dossier au fonds d’indemnisation des victimes de pesticides. Il est donc important de ne pas oublier cette case lorsqu’elle correspond à votre situation.

6. Pièces à joindre et signature

Le formulaire mentionne notamment un certificat médical en double exemplaire. La notice ajoute que le médecin qui constate la maladie doit adresser le certificat médical initial et la première feuille de soins à la caisse de MSA d’affiliation.

Si la date de première constatation médicale est antérieure à la date du certificat médical initial transmis à l’organisme gestionnaire, il convient de joindre aussi les documents relatifs à cette première constatation, par exemple :

• certificat médical antérieur,
• radiographies,
• résultats d’examens,
• autres pièces médicales utiles.

La déclaration doit ensuite être datée, signée, et préciser l’identité du déclarant si ce dernier n’est pas la victime.

Pièces et délais à avoir en tête

Cas particuliers à ne pas négliger

Victime mineure

Si la personne concernée est mineure, la déclaration doit être effectuée par son représentant légal. Cette situation vise notamment les enfants à charge répondant aux conditions d’âge mentionnées dans la notice.

Première demande ou nouvelle demande

Le formulaire prévoit une mention Première demande : oui ou non. Si ce n’est pas une première demande, il faut indiquer la date de la première demande. Cette information permet à la caisse de situer l’historique du dossier.

Absence d’arrêt de travail

Une maladie professionnelle peut être déclarée même sans arrêt de travail. Le formulaire prévoit expressément cette hypothèse. Il ne faut donc pas renoncer à la déclaration au seul motif que l’activité a été maintenue.

Plusieurs maladies déclarées en même temps

Lorsqu’une même situation d’exposition a pu entraîner plusieurs atteintes, le formulaire permet d’en faire mention dans la limite de trois maladies. Il faut alors veiller à individualiser correctement chaque pathologie et sa date de constatation médicale.

Dispense d’avance des frais

Pour bénéficier de la dispense d’avance des frais de soins, il faut présenter aux professionnels de santé ou à l’établissement de soins une feuille d’accident du travail et de maladie professionnelle. La notice indique qu’elle est remise sur présentation du certificat médical initial, ou par la caisse de MSA sur présentation de la déclaration de maladie professionnelle.

Conseils pour constituer un dossier sérieux auprès de la MSA

Un dossier de maladie professionnelle repose autant sur le respect du formalisme que sur la qualité des informations transmises. Quelques réflexes permettent de sécuriser la demande.

Reprendre les termes médicaux exacts

Le nom de la maladie doit être celui qui apparaît sur le certificat médical. Une dénomination imprécise peut compliquer l’instruction du dossier, surtout si la pathologie relève d’un tableau de maladies professionnelles ou d’un examen plus poussé.

Décrire le travail réel, pas seulement le métier

Indiquer que l’on est exploitant agricole ou aide familial ne suffit pas. Il faut décrire les tâches concrètes : traitements, manipulation de produits, conduite d’engins, manutention, travail en serre, exposition aux poussières, contact avec des animaux, postures répétées. C’est ce niveau de détail qui aide à établir le lien entre l’activité et la maladie.

Être cohérent sur les dates

Les dates de début d’exposition, de cessation éventuelle des travaux et de constatation médicale doivent être concordantes avec les pièces jointes. En cas de première constatation plus ancienne, il faut joindre les justificatifs disponibles.

Conserver une copie complète

Avant l’envoi à la MSA, il est prudent de garder une copie du formulaire rempli et des documents transmis. Cela facilite tout échange ultérieur avec la caisse, le médecin, ou un éventuel organisme amené à examiner le dossier.

Rester vigilant sur l’exactitude des déclarations

La notice rappelle que les fraudes ou déclarations inexactes ou incomplètes peuvent être sanctionnées. Il faut donc remplir le document avec rigueur, sans minimiser ni exagérer les éléments médicaux ou professionnels.

Ce qu’il faut retenir avant l’envoi

Le CERFA 13661*04 est le formulaire de référence pour déclarer une maladie professionnelle dans le cadre des non-salariés agricoles affiliés à la MSA. Il doit être transmis rapidement, avec les pièces médicales utiles, et particulièrement dans les quinze jours suivant la constatation médicale.

La qualité du dossier dépend de trois points essentiels : une identification exacte de la victime, une reprise fidèle de la maladie mentionnée par le médecin, et une description précise des travaux ayant exposé au risque. En présence d’une exposition aux pesticides, la case dédiée doit être cochée pour permettre le traitement adapté du dossier.

En cas d’incertitude sur l’actualisation du formulaire, sur les pièces attendues ou sur les modalités d’instruction, il reste prudent de vérifier les informations auprès de la MSA ou via la fiche officielle publiée sur Service-Public.fr.