CERFA 11574-04: Prescription médicale de transport

Comprendre le CERFA 11574*07, prescription médicale de transport

Le CERFA 11574*07 correspond à la prescription médicale de transport. Il s’agit du formulaire utilisé lorsqu’un déplacement pour des soins, des examens, une hospitalisation ou certaines situations médicales particulières peut être pris en charge par l’Assurance Maladie, sous réserve que les conditions prévues soient réunies.

Ce document concerne à la fois les particuliers et les professionnels de santé. Côté patient, il permet de justifier la nécessité médicale du déplacement. Côté prescripteur, il sert à formaliser le mode de transport retenu en fonction de l’état de santé et du niveau d’autonomie de la personne transportée.

Le formulaire mis en ligne l’est pour information. Pour effectuer la démarche, le document original doit être utilisé. Il comporte en outre une notice d’information intégrée, référencée n°50742#06, qui précise les règles applicables à la prise en charge.

Ce CERFA est particulièrement important car le remboursement des frais de transport n’est pas automatique. Il dépend du respect de plusieurs critères, notamment le motif médical du déplacement, le mode de transport prescrit, la situation du patient et, dans certains cas, l’existence d’une demande d’accord préalable distincte.

Dans la pratique, une erreur sur le formulaire, un choix de transport mal justifié, ou une prescription établie par un professionnel non compétent pour l’acte concerné, peut compliquer le remboursement, voire conduire à un refus.

À quoi sert concrètement la prescription médicale de transport

Le formulaire a deux fonctions principales.

• Justifier médicalement le déplacement, en indiquant la nature des soins ou examens à l’origine du transport.
• Déterminer le mode de transport approprié, parmi l’ambulance, le transport assis professionnalisé comme le VSL ou le taxi conventionné, le véhicule individuel ou les transports en commun terrestres.

Le principe posé par la notice est clair : seul est pris en charge le transport le moins onéreux compatible avec l’état du malade. Le choix du moyen de transport ne relève donc pas d’une simple préférence personnelle. Il doit reposer sur des éléments médicaux et de dépendance.

Qui peut prescrire ce formulaire

La source officielle précise qu’un transport ne peut être prescrit que par :

• un médecin,
• un chirurgien-dentiste,
• ou un infirmier en pratique avancée.

La prescription doit être remplie et signée par le prescripteur des soins. Autrement dit, le professionnel qui remplit le document doit être celui qui est à l’origine des soins, examens ou traitements justifiant le déplacement. Le médecin traitant, le chirurgien-dentiste ou l’infirmier en pratique avancée ne doit pas la compléter s’il n’est pas lui-même le prescripteur des soins concernés.

Cette précision est essentielle, car une prescription remplie par un professionnel qui n’est pas compétent dans la situation visée pourrait fragiliser la prise en charge.

Quels trajets peuvent être concernés

Le formulaire permet d’indiquer le trajet à effectuer, entre le domicile, une structure de soins ou un autre lieu. Il sert notamment pour les déplacements liés :

• à une entrée ou une sortie d’hospitalisation, complète, partielle ou ambulatoire,
• à des séances assimilées à une hospitalisation, comme la chimiothérapie, la radiothérapie ou l’hémodialyse,
• à des soins ou examens en lien avec une affection de longue durée, sous certaines conditions,
• à un accident du travail ou une maladie professionnelle,
• à certaines situations de maternité, notamment dans le cadre du dispositif engagement maternité,
• à des convocations particulières, par exemple devant le contrôle médical, un médecin expert ou pour se rendre chez un fournisseur agréé d’appareillage.

Dans certaines hypothèses, la convocation vaut elle-même prescription. Il convient néanmoins de vérifier précisément les conditions applicables selon la situation.

Le cadre juridique de la prise en charge des transports médicaux

La prescription médicale de transport s’inscrit dans un cadre juridique strict. La notice rappelle que les règles qu’elle contient sont opposables et qu’elles conditionnent la prise en charge du transport par l’assurance maladie.

Le formulaire mentionne plusieurs références du code de la sécurité sociale, ainsi que des textes réglementaires et un référentiel de prescription des transports. En pratique, cela signifie que le remboursement dépend de critères définis à l’avance, et non d’une appréciation libre au cas par cas par le patient ou par le transporteur.

Le principe du transport adapté et économiquement justifié

Le premier principe est celui du transport le moins coûteux compatible avec l’état de santé. Le professionnel de santé doit donc évaluer le niveau d’autonomie du patient, ses déficiences éventuelles, la nécessité d’une aide humaine ou technique, le risque infectieux, la posture imposée pendant le trajet ou encore l’éventuel besoin d’oxygène ou de surveillance.

Ce principe explique pourquoi une ambulance n’est pas automatiquement justifiée dès lors qu’un patient est fatigué, douloureux ou anxieux. À l’inverse, un transport en commun ou un véhicule personnel ne peut être retenu si l’état clinique rend ce choix inadapté.

Les situations ouvrant droit à prise en charge

D’après la notice, le remboursement peut être envisagé si le transport répond à au moins l’une des situations prévues. Figurent notamment :

• le transport lié à une hospitalisation, y compris partielle ou ambulatoire,
• les déplacements pour séances de chimiothérapie, de radiothérapie ou d’hémodialyse, assimilés à une hospitalisation,
• le transport lié à une affection de longue durée, lorsque le patient présente par ailleurs une déficience ou une incapacité définie par le référentiel applicable,
• le transport en lien avec un accident du travail ou une maladie professionnelle,
• certains transports concernant une femme enceinte résidant à plus de 45 minutes de trajet motorisé de la maternité la plus proche adaptée à sa situation, dans le cadre de l’engagement maternité.

La notice prévoit aussi des cas spécifiques de transports entre établissements de santé ou vers certaines structures, ainsi que des exclusions, notamment pour certaines catégories de transports inter ou intra établissements financés sur le budget de l’établissement prescripteur, sauf exceptions expressément prévues.

La durée de validité de la prescription

La notice indique que la durée de validité de la prescription médicale de transport est fixée à un an maximum. Cette précision est importante pour les traitements au long cours, les déplacements répétés ou les situations nécessitant plusieurs trajets sur une période étendue.

Une prescription ne vaut donc pas indéfiniment. Lorsque les soins se prolongent, ou que la situation médicale évolue, une nouvelle prescription peut être nécessaire.

Le cas des transports itératifs et du transport en série

Le formulaire permet de mentionner des transports itératifs. La notice distingue aussi le transport en série, défini comme un ensemble d’au moins quatre transports pour un même traitement sur une période de deux mois, chaque transport étant effectué vers un lieu distant de plus de 50 kilomètres.

Dans cette hypothèse, une simple prescription médicale de transport ne suffit pas. Il faut remplir le formulaire de demande d’accord préalable, prescription médicale de transport, référence S3139.

La même exigence d’accord préalable est mentionnée notamment pour :

• les transports vers un lieu distant de 150 kilomètres,
• les transports en avion ou en bateau de ligne régulière,
• les transports d’enfants ou d’adolescents vers un CAMSP ou un CMPP.

Cette distinction est essentielle car une prescription correcte sur le fond peut malgré tout être insuffisante si le régime applicable impose, en plus, un accord préalable.

Quel mode de transport peut être prescrit

Le CERFA 11574*07 prévoit plusieurs catégories de transport. Le prescripteur doit cocher celle qui correspond à la situation du patient, en la justifiant médicalement.

L’ambulance

Le transport en ambulance peut être prescrit lorsque le patient présente au moins une situation nécessitant un transport :

• en position allongée ou demi-assise,
• avec surveillance par une personne qualifiée ou administration d’oxygène,
• avec brancardage ou portage,
• ou dans des conditions d’asepsie particulières.

Le recours à l’ambulance suppose donc une réelle nécessité médicale. Le prescripteur doit veiller à décrire les éléments d’ordre médical justifiant ce choix.

Le transport assis professionnalisé, VSL ou taxi conventionné

Le formulaire permet également de prescrire un transport assis professionnalisé, c’est-à-dire un VSL ou un taxi conventionné. Ce mode de transport peut être retenu si le patient présente par exemple :

• une déficience physique invalidante nécessitant une aide au déplacement, technique ou humaine, sans justifier un brancardage ou un portage,
• une déficience intellectuelle ou psychique imposant l’aide d’un tiers pour transmettre les informations nécessaires à l’équipe soignante, en l’absence d’accompagnement,
• une situation nécessitant le respect rigoureux des règles d’hygiène,
• une situation justifiant la prévention d’un risque infectieux ou liée à un traitement susceptible d’occasionner des effets secondaires pendant le transport.

Le formulaire prévoit aussi une case lorsque l’état de santé du patient n’est pas compatible avec un transport partagé. Une autre permet d’indiquer qu’un transport pour patient à mobilité réduite dans son fauteuil roulant est adapté.

Le véhicule personnel ou les transports en commun

Lorsque le patient peut se déplacer par ses propres moyens, le prescripteur peut retenir :

• un moyen de transport individuel, comme le véhicule personnel,
• ou les transports en commun terrestres.

La notice précise que les frais de transport en commun de la personne accompagnante peuvent être pris en charge si l’état de santé du patient nécessite l’assistance d’un tiers. Elle indique également un cas particulier pour les mineurs selon l’âge du patient. En pratique, il est prudent de vérifier les conditions exactes auprès de l’Assurance Maladie lorsque l’accompagnement est indispensable.

Comment remplir correctement le CERFA 11574*07

Le formulaire se compose de plusieurs volets et comporte des mentions destinées au contrôle médical, à l’organisme d’assurance maladie et au remboursement. Son remplissage doit être soigné, car il conditionne la lecture du dossier par les services compétents.

Les informations d’identification

Le document prévoit l’identification :

• de l’assuré,
• du bénéficiaire du transport si ce n’est pas la même personne,
• de l’organisme d’assurance maladie,
• du prescripteur et de la structure dans laquelle il exerce.

Les nom et prénom du bénéficiaire doivent être complétés obligatoirement par le prescripteur. Les références de la structure, telles que le numéro AM, FINESS ou SIRET selon les cas, doivent aussi être renseignées.

Le motif médical du déplacement

Une rubrique est spécialement prévue pour les éléments d’ordre médical et les commentaires éventuels. C’est un point central du formulaire.

Le prescripteur doit y préciser la nature de l’examen ou des soins justifiant le déplacement. Il peut également y indiquer une orientation vers un centre de référence dédié à la prise en charge des maladies rares.

Cette partie doit être suffisamment précise pour permettre au médecin conseil de comprendre :

• pourquoi le déplacement est médicalement nécessaire,
• pourquoi le mode de transport choisi est justifié,
• et, le cas échéant, pourquoi la situation relève d’une ALD, d’un accident du travail, d’une hospitalisation ou d’un autre cadre de prise en charge.

Le trajet et le contexte du transport

Le formulaire permet d’indiquer le lieu de départ et le lieu d’arrivée, qu’il s’agisse du domicile, d’une structure de soins ou d’un autre lieu. Si le trajet ne se fait pas depuis ou vers le domicile, il faut préciser la nature et l’adresse du lieu concerné.

En cas d’urgence, le document mentionne l’hypothèse d’un appel du SAMU centre 15 ou d’un autre contexte d’urgence à préciser.

Les mentions particulières à ne pas oublier

Le CERFA comporte plusieurs rubriques spécifiques :

• le lien éventuel avec une ALD exonérante ou non exonérante,
• le lien avec un accident du travail ou une maladie professionnelle, avec date,
• le lien avec un accident causé par un tiers,
• le lien avec des soins dispensés au titre d’une pension militaire d’invalidité,
• les cas particuliers d’exonération du ticket modérateur.

Ces éléments ne sont pas accessoires. Ils peuvent influer sur le niveau de prise en charge ou sur le traitement administratif du dossier.

Pour limiter les oublis les plus fréquents lors de la préparation du CERFA 11574*07, certains usagers choisissent de passer par un service comme Startdoc, qui facilite l’accès à un document déjà structuré et plus simple à relire avant utilisation avec le professionnel prescripteur.

Vos droits et vos obligations en tant que patient ou assuré

Le patient dispose d’un droit à la prise en charge de ses frais de transport si les conditions légales et médicales sont réunies. Ce droit n’est toutefois pas absolu. Il suppose le respect de plusieurs obligations documentaires et médicales.

Le droit au remboursement, sous conditions

La notice rappelle que la prise en charge des frais de transport est subordonnée à la présentation :

• de la prescription médicale de transport,
• et d’un justificatif de transport ou d’une facture du transporteur.

Lorsque le patient utilise un véhicule personnel ou les transports en commun, d’autres pièces justificatives peuvent être nécessaires pour demander le remboursement, selon le type de dépense engagée.

L’obligation d’utiliser le formulaire approprié

Il ne suffit pas d’avoir une prescription. Il faut aussi utiliser le bon document. La notice indique expressément que ce formulaire ne doit pas être utilisé pour certaines prescriptions de transport inter ou intra établissements de santé prises en charge sur le budget de l’établissement prescripteur, sauf exceptions prévues.

De même, dans les situations relevant d’un accord préalable, c’est le formulaire S3139 qui doit être utilisé en complément ou en substitution, selon le cas. Employer le mauvais support peut retarder le traitement du dossier.

L’obligation de sincérité et de conservation des justificatifs

Le formulaire rappelle que les fraudes ou fausses déclarations en vue d’obtenir un avantage indu exposent à des sanctions financières et pénales. Cette mention vise autant les déclarations inexactes que la production de justificatifs erronés.

Il est donc indispensable de conserver :

• la prescription originale,
• les convocations éventuelles,
• les factures ou justificatifs du transporteur,
• et, si besoin, les documents médicaux ou administratifs établissant le contexte de prise en charge.

La protection des données personnelles

Le formulaire contient des informations sensibles sur l’identité, l’état de santé et le parcours de soins. Il rappelle l’existence d’un droit d’accès et de rectification auprès de l’organisme d’assurance maladie, conformément au règlement européen sur la protection des données et à la loi Informatique et Libertés modifiée.

En cas de difficulté persistante dans l’exercice de ces droits, une réclamation peut être introduite auprès de la CNIL.

Transmission du formulaire et demande de remboursement

Le CERFA 11574*07 distingue plusieurs volets ayant une destination différente. Cette organisation répond à une logique de confidentialité médicale et de gestion administrative.

Le volet adressé au contrôle médical

Le volet 1 est destiné au contrôle médical, sous enveloppe, à l’attention de M. le Médecin-conseil. Il contient notamment les éléments d’ordre médical justifiant la prescription.

Cette séparation permet de réserver les informations médicales détaillées au service médical compétent, sans diffusion inutile à d’autres interlocuteurs administratifs.

Le volet adressé à l’organisme pour remboursement

Le volet 2 doit être adressé à l’organisme pour remboursement avec les justificatifs nécessaires. La notice précise qu’il doit être envoyé avec le formulaire de demande de remboursement, référence S3140, ainsi qu’avec les justificatifs de dépenses.

La demande de remboursement est indiquée comme étant disponible auprès de l’organisme d’assurance maladie ou sur le site ameli.fr, dans la rubrique formulaires de l’espace assurés.

Le rôle du transporteur

Pour les transports en VSL, taxi conventionné ou ambulance, certaines mentions sont à compléter par le transporteur et à joindre à la facture. Le patient doit donc vérifier que la facturation remise est cohérente avec la prescription établie.

Lorsque le trajet est réalisé dans un mode de transport différent de celui prescrit, ou si les informations du transporteur sont incomplètes, cela peut susciter une demande d’explication, voire une difficulté de remboursement.

Refus de prise en charge, contestation et points de vigilance

Un refus de remboursement ou une prise en charge partielle peut intervenir lorsque l’Assurance Maladie estime que les conditions ne sont pas réunies. Cela peut concerner le motif du transport, le mode de déplacement choisi, l’absence de justificatif, le défaut d’accord préalable ou une prescription jugée irrégulière.

Les motifs fréquents de difficulté

• Prescription incomplète, non signée ou insuffisamment motivée.
• Professionnel prescripteur inadapté au regard des soins concernés.
• Mode de transport non conforme à l’état de santé ou plus coûteux que nécessaire.
• Absence d’accord préalable alors qu’il était requis.
• Pièces justificatives manquantes, comme la facture ou la convocation.
• Confusion entre transports relevant de l’Assurance Maladie et transports financés par l’établissement de santé.

Comment réagir en cas de refus

En cas de refus, la première démarche utile consiste à relire la notification reçue et à vérifier le motif exact retenu. Selon les cas, il peut être pertinent de :

• demander des précisions à la caisse d’assurance maladie,
• faire compléter ou rectifier la prescription si une erreur matérielle est constatée,
• fournir les justificatifs manquants,
• ou engager un recours selon la procédure indiquée par l’organisme.

Les voies de recours et leurs délais peuvent varier selon la nature de la décision. En cas d’incertitude, il est prudent de consulter la notification reçue, son compte ameli, ou la page officielle Service-Public.fr consacrée à ce formulaire.

Les précautions utiles avant l’envoi

Ce qu’il faut retenir sur la prescription médicale de transport

Le CERFA 11574*07 n’est pas un simple bon de transport. C’est un document médical et administratif qui permet d’établir, dans un cadre strict, qu’un déplacement de santé peut être pris en charge par l’Assurance Maladie.

Sa bonne utilisation repose sur quelques principes essentiels :

• le transport doit être médicalement justifié,
• le mode choisi doit être le moins onéreux compatible avec l’état du patient,
• la prescription doit être établie par le bon professionnel,
• les pièces justificatives doivent être conservées et transmises,
• certaines situations nécessitent une demande d’accord préalable distincte.

Pour télécharger la version d’information et vérifier le cadre officiel de la démarche, il reste recommandé de se référer à la fiche Service-Public.fr associée au formulaire R15649 et, en cas de doute sur la prise en charge effective, de contacter directement son organisme d’assurance maladie.