CERFA 15869-03 : Demande de pension d'invalidité : victime d'actes de terrorisme

Demande de pension d'invalidité pour victime d'actes de terrorisme, à quoi sert le CERFA 15869*03

Le CERFA 15869*03, intitulé Demande de pension d'invalidité, victimes d'actes de terrorisme, permet à une personne victime d’un acte de terrorisme de solliciter une pension d’invalidité au titre du code des pensions militaires d’invalidité et des victimes de guerre.

Ce formulaire s’adresse aux particuliers. Il peut être utilisé dans plusieurs situations distinctes, selon votre état de santé et votre situation administrative :

• Première demande, si vous ne percevez pas encore de pension.
• Infirmité nouvelle, si vous êtes déjà pensionné et souhaitez faire reconnaître une autre infirmité liée aux faits.
• Aggravation, si une infirmité déjà indemnisée s’est aggravée.
• Demande liée à la nécessité de l’aide d’une tierce personne, lorsque votre état ne vous permet plus d’accomplir seul les actes essentiels de la vie courante.

Le document est instruit par le service des pensions et des risques professionnels. Il ne s’agit pas d’un simple formulaire administratif standard. Son contenu touche à la fois à l’état civil, aux circonstances de l’acte de terrorisme, à la situation médicale, et parfois aux indemnisations déjà obtenues, notamment auprès du FGTI, le Fonds de garantie des victimes des actes de terrorisme et d’autres infractions.

Le formulaire officiel a été vérifié par la DILA le 16 janvier 2025. Il ne comporte pas de notice associée. Il est donc important de bien comprendre ce qui est attendu avant l’envoi du dossier.

Qui peut déposer cette demande

Le formulaire vise les personnes physiques qui ont été victimes d’un acte de terrorisme et qui demandent la reconnaissance d’une invalidité en lien avec cet évènement. Le texte du formulaire prévoit expressément des situations concernant :

• les victimes de nationalité française,
• les victimes de nationalité étrangère,
• les personnes déjà titulaires d’une pension d’invalidité,
• les personnes placées sous tutelle ou curatelle, avec signature du représentant si nécessaire.

Le formulaire prend aussi en compte la situation familiale. Si vous avez un ou plusieurs enfants de moins de 18 ans, le livret de famille est demandé. Le document rappelle également qu’une majoration pour enfants peut être sollicitée par les titulaires d’une pension, sous conditions, au moyen d’une demande distincte.

Comment choisir le bon type de demande

Avant même de remplir les cadres, il faut cocher la case correspondant à votre situation. Ce choix est essentiel, car il détermine les rubriques à compléter et les pièces à joindre.

Première demande

Elle concerne la personne qui ne bénéficie d’aucune pension au moment de sa démarche. Le formulaire renvoie aux cadres 1, 2, 3, 7 et 8, ainsi qu’au tableau des pièces.

Ce cas suppose de décrire l’acte de terrorisme, puis de fournir un certificat médical descriptif précisant les infirmités invoquées, avec les copies des documents médicaux déjà en votre possession.

Infirmité nouvelle

Cette option s’adresse à une personne déjà pensionnée qui demande l’indemnisation d’une autre infirmité, distincte de celle ou celles déjà reconnues. Il faut alors compléter les cadres 1, 3, 7 et 8.

Le certificat médical doit être centré sur cette nouvelle atteinte, avec les éléments médicaux utiles pour établir son existence et son lien avec les faits.

Aggravation

Cette demande concerne l’hypothèse où une infirmité déjà indemnisée s’est aggravée. Le formulaire renvoie aux cadres 1, 5, 7 et 8, même si le contenu détaillé montre que la rubrique dédiée à l’aggravation demande de préciser les infirmités devant faire l’objet d’une expertise médicale.

Il faut joindre un certificat médical descriptif et les pièces médicales nouvelles justifiant l’aggravation. Pour les examens radiologiques ou assimilés, seules les copies des comptes rendus doivent être envoyées, les clichés devant être conservés.

Nécessité de l’aide d’une tierce personne

Cette demande peut être déposée à tout moment. Elle vise les situations dans lesquelles les infirmités déjà pensionnées empêchent d’accomplir seul les gestes essentiels de la vie, comme se lever, se déplacer, manger ou s’habiller.

Un certificat médical doit justifier ce besoin d’assistance. Le cas échéant, il peut aussi mentionner l’impossibilité physique de se rendre chez le médecin expert ou la nécessité d’un véhicule sanitaire léger, un VSL.

Remplir le CERFA 15869*03 cadre par cadre

Cadre 1, identité et coordonnées

Cette partie doit être remplie avec soin. Vous devez indiquer notamment :

• votre nom d’usage, votre nom de naissance et votre prénom,
• votre date et lieu de naissance, ainsi que le pays,
• votre nationalité,
• votre situation de famille,
• l’existence éventuelle d’enfants de moins de 18 ans,
• votre adresse en France ou à l’étranger,
• vos numéros de téléphone et votre adresse électronique,
• votre numéro de sécurité sociale si vous êtes de nationalité française.

Le formulaire précise que tout changement d’adresse doit être signalé au service des pensions et des risques professionnels. Une adresse inexacte peut retarder la procédure, notamment pour les convocations médicales ou les demandes de pièces complémentaires.

Cadre 2, acte de terrorisme

Vous devez renseigner la date, le lieu et le pays de l’acte de terrorisme. Ces informations sont déterminantes pour rattacher votre demande à l’évènement concerné. Elles doivent être cohérentes avec les autres justificatifs produits, comme les décisions d’indemnisation, rapports officiels ou certificats médicaux.

Cadre 3, première demande ou infirmité nouvelle

La pièce centrale est le certificat médical descriptif. Il doit préciser les infirmités invoquées et être accompagné des copies des pièces médicales utiles. Un dossier médical incomplet n’entraîne pas nécessairement un rejet immédiat, mais il complique l’instruction et peut conduire à des demandes complémentaires.

Cadre relatif à l’aggravation

Vous devez identifier les infirmités concernées par l’aggravation et joindre les éléments médicaux nouveaux. Il est préférable de formuler clairement ce qui a changé depuis la dernière reconnaissance, par exemple une perte fonctionnelle plus importante, des douleurs accrues, une évolution clinique objectivée ou des limitations supplémentaires dans la vie quotidienne.

Cadre relatif à la tierce personne

Ici, le point clé est de démontrer que les infirmités déjà pensionnées rendent impossible l’accomplissement autonome des actes essentiels de la vie. Le certificat médical doit être précis et concret. Il ne suffit pas d’évoquer une gêne générale. Il faut décrire l’aide nécessaire au quotidien.

Cadre 6, renseignements complémentaires sur les indemnisations

Cette rubrique est particulièrement importante. Le formulaire distingue plusieurs situations selon la date des faits et la nationalité de la victime.

Pour les actes de terrorisme antérieurs au 1er janvier 1985, concernant les victimes françaises, il faut joindre tout document justifiant les faits à l’origine de la blessure ou de la maladie, comme un rapport de police ou de gendarmerie, des articles de presse ou des témoignages.

Pour les actes postérieurs au 1er janvier 1985, le formulaire demande si vous avez saisi le FGTI. Si la réponse est positive, les pièces à transmettre varient selon le type de demande :

• en cas de première demande, une copie du procès-verbal de transaction définitif accepté et signé, avec le détail des sommes perçues par poste de préjudice,
• en cas d’aggravation, d’infirmité nouvelle ou de tierce personne, une copie du procès-verbal d’indemnisation complémentaire.

Si vous ne détenez pas ces documents, le service des pensions et des risques professionnels indique qu’il peut en demander la communication au FGTI.

Le formulaire vous demande également si vous avez déjà été examiné par un médecin missionné par le FGTI. Si oui, il faut préciser à quel titre, puis joindre une copie du rapport d’expertise si vous ne l’avez pas déjà transmise lors d’une précédente démarche. Là encore, si vous ne l’avez pas, le service peut en demander communication.

Pour les victimes étrangères, le formulaire interroge aussi sur les demandes présentées auprès d’un organisme du pays d’origine et sur les indemnités éventuellement perçues. Les justificatifs doivent alors faire apparaître le détail des sommes versées par poste de préjudice et la date du versement définitif.

Cadre 7, informations importantes, médecin, signature

Le formulaire rappelle les dispositions de l’article L.151-5 du code des pensions militaires d’invalidité et des victimes de guerre sur la communication des renseignements médicaux nécessaires à l’instruction de la demande, dans le respect du secret médical.

Vous devez aussi indiquer les coordonnées de votre médecin. Cette information facilite, si besoin, la circulation des éléments médicaux utiles à l’examen du dossier.

Enfin, la date et la signature sont indispensables. Le formulaire le rappelle expressément. En cas de tutelle ou de curatelle, le représentant doit signer.

Quand l’enjeu est aussi sensible qu’une demande de pension liée à un acte de terrorisme, disposer d’un document déjà structuré peut éviter des oublis pénalisants, c’est précisément l’intérêt d’un service comme Startdoc, qui met à disposition des formulaires administratifs pré-remplis pour aider les particuliers à constituer un dossier plus clair dès le départ.

Pièces justificatives à joindre

Les justificatifs varient selon votre nationalité et selon la nature de la demande. Le tableau ci-dessous reprend les principales pièces mentionnées sur le formulaire.

Pour les victimes françaises comme étrangères, le formulaire mentionne aussi, si nécessaire, un certificat médical indiquant l’impossibilité physique de se déplacer chez le médecin expert ou la nécessité d’un VSL.

Erreurs fréquentes qui ralentissent l’instruction

Plusieurs erreurs reviennent souvent dans ce type de demande. Elles ne rendent pas toujours le dossier irrecevable, mais elles peuvent retarder son traitement.

Cocher la mauvaise case de demande

Une première demande, une aggravation ou une infirmité nouvelle ne relèvent pas de la même logique. Si la case cochée ne correspond pas à votre situation, les pièces jointes risquent d’être inadaptées.

Envoyer un certificat médical trop vague

Le certificat médical doit être descriptif. Un document trop général, qui ne précise ni les infirmités ni leur retentissement, est souvent insuffisant pour une instruction efficace.

Oublier les justificatifs relatifs au FGTI

Lorsque vous avez déjà été indemnisé ou expertisé dans ce cadre, il est important de le signaler et de joindre les documents disponibles. Même si l’administration peut, dans certains cas, demander elle-même les pièces, votre dossier sera plus lisible si vous les fournissez d’emblée.

Négliger la cohérence entre les documents

Les dates, lieux, dénominations d’infirmités et éléments d’état civil doivent correspondre d’une pièce à l’autre. Une discordance peut susciter une demande de régularisation.

Oublier de signer

Le formulaire attire explicitement l’attention sur ce point. Une demande non signée est une erreur classique et facile à éviter.

Où envoyer le formulaire et vers qui se tourner

La demande est destinée au service des pensions et des risques professionnels, à l’adresse suivante :

BP 60000, 17016 La Rochelle Cedex 1

Pour contacter ce service, les coordonnées mentionnées sur le formulaire sont les suivantes :

• Téléphone : 05 46 50 23 37
• Depuis l’étranger : (33) (0) 5 46 50 23 37
• Courriel : drh-md-sr-rh-sprp-info-conseils.correspondant.fct@intradef.gouv.fr

Avant l’envoi, il est prudent de conserver une copie complète du dossier, formulaire signé et pièces jointes comprises. En cas d’envoi postal, un mode d’expédition permettant de prouver la date de dépôt peut être utile.

Ce qu’il faut retenir avant de déposer votre dossier

Le CERFA 15869*03 sert à demander une pension d’invalidité en qualité de victime d’un acte de terrorisme, ou à faire évoluer une pension déjà attribuée en cas d’infirmité nouvelle, d’aggravation ou de besoin d’une tierce personne.

La qualité du dossier repose sur trois points essentiels :

• choisir le bon type de demande,
• produire un dossier médical précis et cohérent,
• joindre les justificatifs administratifs et d’indemnisation adaptés à votre situation.

En l’absence de notice, il est particulièrement important de relire chaque cadre avant l’envoi. En cas de doute sur vos droits ou sur les pièces attendues, vous pouvez consulter la fiche officielle publiée sur Service-Public.fr à partir de l’identifiant DILA R48714.