Santé et social

CERFA 12528-02 : Aide familial : demande de versement de cotisations

CERFA 12528-02 : Aide familial : demande de versement de cotisations

Santé et social

Destiné au versement de cotisations vieillesse au titre des années accomplies en qualité d'aide familial

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CERFA 12220-05 : Maladie à déclaration obligatoire - Sida chez l'adulte (à partir de 15 ans)

CERFA 12220-05 : Maladie à déclaration obligatoire - Sida chez l'adulte (à partir de 15 ans)

Santé et social

Maladie à déclaration obligatoire - Sida chez l'adulte (à partir de 15 ans) - Formulaire

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CERFA 12221-05 : Fiche biologiste : infection à VIH chez l'adulte (15 ans et plus)

CERFA 12221-05 : Fiche biologiste : infection à VIH chez l'adulte (15 ans et plus)

Santé et social

Fiche biologiste : infection à VIH chez l'adulte (15 ans et plus) - Formulaire

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CERFA 12042-02 : Prescription médicale pour grand appareillage

CERFA 12042-02 : Prescription médicale pour grand appareillage

Santé et social

Modèle de formulaire mis en ligne pour information. Pour votre démarche, vous devez utiliser le formulaire original remis par le professionnel de santé. Le formulaire contient une notice d'utilisation n°50561#03.

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CERFA 11790-01 : Feuille de soins - Soins reçus à l'étranger par le travailleur salarié détaché

CERFA 11790-01 : Feuille de soins - Soins reçus à l'étranger par le travailleur salarié détaché

Santé et social

Concerne le salarié détaché dans un pays hors Europe. Doit être accompagnée des originaux des factures réglées par l'assuré et des prescriptions médicales.

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CERFA 11818-02 : Demande de conversion d'une rente d'incapacité permanente en capital ou en rente réversible sur la tête du conjoint, du partenaire du Pacs ou du concubin (régime agricole)

CERFA 11818-02 : Demande de conversion d'une rente d'incapacité permanente en capital ou en rente réversible sur la tête du conjoint, du partenaire du Pacs ou du concubin (régime agricole)

Santé et social

Permet à l'assuré à la Mutualité sociale agricole (MSA) de demander la conversion d'une rente d'incapacité permanente en capital ou en rente réversible sur la tête de l'époux(se), du partenaire du Pac ...

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CERFA 11575-08 : Demande d'accord préalable de transport - prescription médicale de transport

CERFA 11575-08 : Demande d'accord préalable de transport - prescription médicale de transport

Santé et social

Modèle de formulaire mis en ligne pour information Pour votre démarche, vous devez utiliser le formulaire original remis par le professionnel de santé.

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CERFA 11626-07 : Protocole de soins

CERFA 11626-07 : Protocole de soins

Santé et social

Imprimé remis par votre médecin traitant si vous êtes atteint d'une affection de longue durée ou si votre état nécessite une interruption de travail ou des soins continus supérieurs à 6 mois. L'imprimé vous inf ...

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CERFA 11506-03 : Demande de reconnaissance de maladie professionnelle (Sécurité sociale des marins)

CERFA 11506-03 : Demande de reconnaissance de maladie professionnelle (Sécurité sociale des marins)

Santé et social

Demande de reconnaissance de maladie professionnelle (Sécurité sociale des marins) - Formulaire

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CERFA 11388-05 : Feuille de soins - Sage-femme (spécimen)

CERFA 11388-05 : Feuille de soins - Sage-femme (spécimen)

Santé et social

Modèle de formulaire mis en ligne pour information. Pour votre démarche, le formulaire orignal doit être utilisé (sauf en cas de télétransmission Vitale). Accès à la notice n°50651#05.

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CERFA 11309-05 : Déclaration individuelle de candidature - Élection des délégués cantonaux du 1er collège - Mutualité sociale agricole

CERFA 11309-05 : Déclaration individuelle de candidature - Élection des délégués cantonaux du 1er collège - Mutualité sociale agricole

Santé et social

Déclaration individuelle de candidature - Élection des délégués cantonaux du 1er collège - Mutualité sociale agricole - Formulaire

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CERFA 11308-05 : Déclaration individuelle de candidature - Élection des délégués cantonaux du 2ème collège - Mutualité sociale agricole

CERFA 11308-05 : Déclaration individuelle de candidature - Élection des délégués cantonaux du 2ème collège - Mutualité sociale agricole

Santé et social

Déclaration individuelle de candidature - Élection des délégués cantonaux du 2ème collège - Mutualité sociale agricole - Formulaire

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CERFA 11227-04 : Travailleur indépendant : demande d'admission à l'assurance volontaire individuelle AT/MP

CERFA 11227-04 : Travailleur indépendant : demande d'admission à l'assurance volontaire individuelle AT/MP

Santé et social

Ce formulaire permet au travailleur indépendant (entrepreneur individuel, dirigeant majoritaire de SARL ...) de souscrire à une assurance volontaire individuelle afin de bénéficier de prestations spécifiques en cas d ...

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CERFA 11164-04 : Demande d'accord préalable pour grand appareillage

CERFA 11164-04 : Demande d'accord préalable pour grand appareillage

Santé et social

Modèle de formulaire mis en ligne pour information Pour votre démarche, vous devez utiliser le formulaire original remis par le professionnel de santé.

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CERFA 11140-04 : Prise en charge administrative de cure thermale et facturation

CERFA 11140-04 : Prise en charge administrative de cure thermale et facturation

Santé et social

Modèle de formulaire mis en ligne pour information. Pour votre démarche, l'organisme d'assurance maladie vous adressera un document pré-identifié.

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CERFA 11163-03 : Facture de transport Véhicule sanitaire léger (VSL) et ambulance

CERFA 11163-03 : Facture de transport Véhicule sanitaire léger (VSL) et ambulance

Santé et social

Facture de transport VSL ou ambulance

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CERFA 10785-02 : Élimination des déchets d'amalgames dentaires - bordereau de prise en charge

CERFA 10785-02 : Élimination des déchets d'amalgames dentaires - bordereau de prise en charge

Santé et social

Ce bordereau est dédié à la prise en charge des déchets d'amalagames dentaires. Les autres bordereaux sont également disponible : - Suivi des déchets d'amalagames dentaires - Envoi des déchets d'amalagames ...

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CERFA 10769-03 : Demande d'autorisation d'un traitement de recherche dans le domaine de la santé

CERFA 10769-03 : Demande d'autorisation d'un traitement de recherche dans le domaine de la santé

Santé et social

Demande d'autorisation d'un traitement de recherche dans le domaine de la santé - Formulaire

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CERFA 10524-01 : Traitements bucco-dentaires - Demande d'entente préalable - Médecin (remplissage informatique)

CERFA 10524-01 : Traitements bucco-dentaires - Demande d'entente préalable - Médecin (remplissage informatique)

Santé et social

Formulaire à adresser au contrôle dentaire de votre organisme d'Assurance maladie. Le formulaire contient des recommandations d'utilisation.

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CERFA 10519-01 : Traitements bucco-dentaires - Demande d'entente préalable chirurgien dentiste (remplissage informatique)

CERFA 10519-01 : Traitements bucco-dentaires - Demande d'entente préalable chirurgien dentiste (remplissage informatique)

Santé et social

Formulaire à adresser au contrôle dentaire de votre organisme d'Assurance maladie Le formulaire contient des recommandations d'utilisation.

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